Протезирование зубов

Протезирование зубов - восстановление утраченных зубов или частей зубов лабораторными реставрациями. Практически все стоматологические конструкции индивидуальны. Невозможно продавать готовые протезы по стандартизированным размерам (как обувь или одежду).


Протезированием занимается ортопедическая стоматология. Стоматолог-ортопед сам не изготавливает зубные протезы: он препарирует зубы, снимает оттиски, отправляет их в зуботехническую лабораторию, полученные оттуда конструкции в следующее посещение примеряет во рту пациента, корректирует при необходимости и цементирует. Непосредственным производителем является зубной техник (несколько зубных техников).  

Виды протезирования

Все дентальные протезы делятся на две принципиальные группы: несъёмные и съёмные.

Несъёмные реставрации фиксируются в полости рта на цемент. Снять их пациент не может при всём желании. Да и стоматолог убрать надёжно фиксированные несъёмные конструкции может, лишь предварительно распилив их. К этому виду реставраций относятся вкладки, накладки, коронки, виниры, мостовидные протезы.

Съёмные протезы пациент может снять самостоятельно. К ним относятся полные съёмные протезы, акриловые  и нейлоновые частичные съёмные пластиночные протезы, бюгельные протезы, замковые бюгельные протезы, полные съёмные протезы.

Типы конструкций

Вкладка - лабораторная реставрация, цементируемая в зубе. Это наименьшая ортопедическая конструкция, вместе с накладкой относится к микропротезированию. Изготавливается преимущественно на жевательные зубы, при разрушении их жевательной поверхности приблизительно на 1/2.

Накладка - реставрация, покрывающая жевательную поверхность зуба. В отличие от коронки не перекрывает полностью остальные поверхности зуба. Изготавливается на моляры и премоляры, при разрушении их бугров.

Культевая вкладка - реставрация, восстанавливающая не анатомическую форму зуба, а лишь культю для будущего перекрытия её коронкой. Подразделяются на монолитные (неразборные) и составные (разборные). Разборные культевые вкладки имеет 1-3 дополнительных штифта, используются в многокорневых зубах.

Коронка - реставрация, закрывающая все поверхности (или бо́льшую часть) зуба.  Чаще всего этим термином именуют полные коронки, перекрывающие все поверхности зуба. Но встречаются и трёх-четвертные коронки (закрывающие зуб с вестибулярной поверхности полностью, а с язычной стороны только на половину), полукоронки (перекрывают только вестибулярную поверхность) и экваториальные коронки (щечная и язычная поверхности захватываются на 1/2).

Коронки устанавливаются не только на собственные зубы, но и на имплантаты. В этом случае связующим звеном между имплантатом и коронкой является абатмент. Абатменты бывают стандартные и индивидуальные. Индивидуальный абатмент - тоже лабораторная реставрация. Его форма приближена к форме культи обточенного зуба.

Виниры - реставрации, перекрывающие передние (вестибулярные) поверхности зубов. Используются по эстетическим показаниям. Полукоронки и трёх-четвертные коронки тоже по сути являются винирами. Как правило, изготавливаются сразу на несколько зубов, видимых при улыбке.

Люминиры - разновидность виниров минимальной толщины. Часто позиционируются как не требующие обточки зубов. Однако в реальности избежать обточки и получить приемлемый эстетический результат можно у крайне небольшого процента пациентов.

Мостовидный протез - конструкция, устанавливаемая на несколько зубов. Обычно предназначена для восстановления отсутствующих зубов.  Например, при удалении одного зуба два соседних препарируются под коронки, но вместе с коронками опорных зубов сразу изготавливается искусственный зуб на месте отсутствующего. Другой вариант применения мостовидного протеза - шинирование зубов для уменьшения их подвижности. Чем меньше опорных зубов в протезе, чем меньше его протяженность, и чем меньшее число отсутствующих зубов он восстанавливает - тем благоприятнее прогноз его длительного и успешного функционирования. Не рекомендуется использовать мостовидный протез при отсутствии подряд более двух зубов.

Консольный протез - разновидность мостовидного протеза, характеризующаяся расположением опорных зубов с одной стороны от отсутствующего зуба (зубов). Из-за постоянных односторонних неосевых жевательных нагрузок имеет худший прогноз, чем обычный мостовидный протез (с опорными зубами по обе стороны от отсутствующих).

Полный съёмный протез - пластмассовая конструкция, применяемая в случае отсутствия всех зубов на одной челюсти. Удерживается во рту по принципу вакуумной присоски. На верхней челюсти (за счёт нёба) стабильность полного съёмного протеза существенно выше, чем на нижней. Поэтому при полном отсутствии зубов имплантация нижней челюсти особенно полезна.

Частично-съёмный акриловый пластиночный протез - съёмная пластмассовая конструкция, восстанавливающая все отсутствующие зубы одной челюсти, удерживаемая металлическими кламмерами за 1-4 из сохранившихся зубов на этой челюсти. Самый недорогой вариант съёмного протезирования.

Нейлоновый протез - съёмный протез из эластичной пластмассы с эстетическими пластмассовыми кламмерами. Несмотря на лучший внешний вид, лёгкую адаптацию пациента и устойчивость к переломам (по сравнению с акриловым протезом), имеет серьёзные недостатки, из-за которых показания к его применению крайне ограничены. Подробнее см. статьи: Плюсы и минусы нейлоновых протезов и Клиническое применение частичных съёмных протезов из термопластичной пластмассы.

Бюгельный протез - съёмный протез с металлическим каркасом (дугой) и литыми кламмерами. Прочность металла позволяет сделать некоторые участки протеза меньшей толщины, что весьма позитивно воспринимается пациентами. Литьё позволяет кламмера делать не только удерживающими, но и опорно-удерживающими. Это снимает часть нагрузки со слизистой (что положительно отражается на скорости атрофии костной ткани), но передаёт её на опорные зубы (что может привести к их перегрузке, расшатыванию и потере). Поэтому такие протезы показаны только при наличии нескольких зубов с хорошим состоянием пародонта.

Замковый бюгельный протез - разновидность бюгельного протеза, фиксирующийся к опорным зубам с помощью специальных креплений (замков). Замок состоит из 2 элементов: один находится внутри съёмного протеза, другой является частью коронки опорного зуба. Это позволяет устранить неэстетичные металлические кламмера на видимых вестибулярных поверхностях. Но требует препарирования опорных зубов под коронку.  

Телескопические протезы/коронки - комбинированная съёмно-несъёмная конструкция, состоящая из двух конгруэнтных металлических коронок цилиндрообразной формы, одна из которых цементируется на зуб, а вторая встраивается в базис съёмного протеза. Телескопические коронки показаны при неопределённом прогнозе опорных зубов, когда их состояние и не самое благополучное, и в то же время однозначного удаления они не заслуживают. Утрата в будущем одного из таких непредсказуемых зубов не приводит к необходимости переделывать всё работу заново (в отличие от бюгельного протезирования).  

Концепции протезирования

Имеются две принципиально разные концепции протезирования: конформативная и реконструктивная.

Конформативное протезирование заключается в изготовлении отдельных коронок или протезов, не изменяя при этом взаимного расположения челюстей. То есть, новые реставрации формируются под действующий привычный прикус (в том числе и явно неправильный).

Реконструктивное протезирование осуществляется с изменением взаимного расположения челюстей. Моделирование реставраций при этом производится c учётом иного смыкания зубов (более правильного с точки зрения стоматолога).  Этот подход значительно сложнее конформативного. Для его реализации необходимо полное протезирование как минимум одного (а чаще обоих) зубного ряда (всех верхних или всех нижних зубов). При неправильном выборе нового варианта окклюзии повышается риск развития височно-нижнечелюстных расстройств (последующее устранение которых сложно, дорого и далеко не всегда эффективно). Поэтому пациенту рекомендуется крайне ответственно относиться к выбору специалиста при реконструктивном протезировании.

Стоимость

Высокая стоимость дентального протезирования обусловлена командным подходом ортопедического лечения. Зуботехническая лаборатория, как правило, является независимой организацией - она в свою цену закладывает курьерскую доставку, гарантийные обязательства, норму прибыли и т.п. Если у стоматологической клиники есть собственная лаборатория, стоимость протезирования снижается. Однако пригласить и удержать хорошего зубного техника при этом чрезвычайно сложно, все талантливые и квалифицированные специалисты стремятся к независимости и, естественно, к увеличению оплаты труда.

Подготовка зубов к протезированию

До начала ортопедического этапа необходимо вылечить опорные зубы - устранить и запломбировать кариозные полости, решить пародонтальные проблемы. При разрушении зуба ниже уровня десны (оно должно быть неглубоким - не более 2-3 мм) перевести поддесневой дефект в наддесневой. Это осуществляется за счёт ортодонтической экструзии или хирургического удлинения коронковой части зуба.  Ортодонтическая подготовка необходима и в случае неправильного расположения зуба в зубной дуге или его миграции вследствие удаления других зубов (наклона в сторону отсутствующего соседнего зуба или выдвижения в сторону антагонистов). Иначе придётся препарировать значительный объём тканей зуба, это зачастую требует депульпирования и последующего восстановления зуба штифтовыми конструкциями. 

Депульпирование зубов перед протезированием в остальных ситуациях противопоказано. Превентивное депульпирование зубов под коронку является неоправданным. Подробнее см. статью Нужно ли депульпировать зубы перед установкой коронок или мостовидных протезов?

Кариозные полости на контактных поверхностях соседних зубов, примыкающие к будущим коронкам также обязательно должны быть вылечены до протезирования. Это касается и дефектных пломб и других реставраций.

Опорные зубы съёмного протеза должны иметь выраженный экватор. Если его нет, то необходимо изготовление коронок соответствующей формы даже на интактные зубы. 

Имплантация также является стадией подготовки зубов к протезированию. Для  успешной имплантации необходима костная ткань, а поэтому бережное удаление зуба также будет этапом подготовки. В противном случае придётся проводить ещё дополнительные операции по аугментации кости, прежде чем установить сам имплантат. То же самое происходит, если с момента удаления прошёл значительный срок - костная ткань альвеолярного отростка челюсти на месте отсутствующего зуба атрофируется. 


См. также Современный статус реставраций из оксида циркония.

Сергей Сергеевич Лямзин
sergey@horoshiystomatolog.ru
телефон: +7(903)618-86-54