Кариес

Кариес - это патологический процесс, характеризующийся деминерализацией твёрдых тканей зуба и завершающийся образованием дефекта в виде полости.

Этиология и профилактика

Причины возникновения кариеса достаточно хорошо изучены. В слюне содержится определённое количество ионов кальция. В зубной эмали кальций входит в состав гидроксиапатита Са10(PO4)6(ОН)2. В равновесии протекает обратимая химическая реакция:


 Са10(PO4)6(ОН)2 + 8H+ ←→ 10Ca2+ + 6HPO42- + 2H2O

Если деминерализация эмали преобладает над реминерализацией (направление реакции смещено вправо), то эмаль начинает растворяться, ионы кальция из зуба мигрируют в слюну.
Главный фактор длительной деминерализации - кислая окружающая среда. Мучная, сладкая и вязкая, богатая углеводами пища - является хорошим кормом для микроорганизмов, обильно обитающих в полости рта. Отдельные виды бактерий научились из углеводов строить себе "дом" на поверхности зуба. Зубная бляшка сооружённая такими строителями устойчива к смыванию, а через неделю после образования уже и к очищению зубной щёткой. Микробы прекрасно себя внутри неё чувствуют, кушают, всё что прилипает, и выделяют продукты жизнедеятельности. А продуктами жизнедеятельности бактерий являются органические кислоты - это они снижают pH, запуская деминерализацию эмали. Если буферные системы организма не успевают быстро нейтрализовать кислую среду - начинается кариес. Поэтому одним из важнейших способов профилактики кариеса является чистка зубов (наиболее эффективна после еды). Состав диеты тоже можно регулировать, но совсем обойтись без углеводистой диеты человеку нельзя. Сладкоежки могут значительно снизить риск, если будут есть конфеты или плюшки не в сухомятку, а запивая сладости чаем, кофе и т.п.
Другой важнейший фактор - содержание фтора в организме. Небольшой процент фторапатита Ca10(PO4)6F2 среди молекул гидроксиапатита существенно повышает резистентность зубной эмали. Но фтора не должно быть и слишком много - тогда вместо кариеса зубы будут разрушаться от флюороза (заболевания, вызванного избытком фтора в организме). Основным источником поступления фтора является питьевая вода. Оптимальная концентрация фтора в питьевой воде - 1 мг/л. В Москве и на большинстве территории России эта концентрация значительно ниже. Поэтому для профилактики кариеса большинству населения РФ необходимо дополнительное фторирование. Самый эффективный вариант - использование фторсодержащих зубных паст. Другие варианты: покупка бутилированной воды с требуемой концентрацией фтора, употребление фторированной соли, регулярное покрытие зубов фторлаком на приёме у стоматолога.

Подробнее о фторирование см. Руководство по фтортерапии.

Виды кариеса, особенности их лечения

В большинстве случаев лечение кариеса не представляет сложностей и имеет благоприятный прогноз.
Кариес эмали может быть остановлен реминерализацией , фторированием, импрегнацией отдельных препаратов (Icon). Сверлить зуб и ставить пломбу нет строгой необходимости.
Кариес дентина уже требует удаления некротизированных тканей, формирования полости и реставрации исходной анатомической формы зуба.
Больные ткани высверливаются бором. Важным моментом препарирования является иссечение кариозного дентина полностью (иначе существует риск рецидива кариозного процесса). С другой стороны  здоровый дентин лучше максимально сохранить. Для дифференциации одного дентина от другого применяются специальные детекторы кариеса (кариес-маркеры). Это красители, окрашивающие только поражённый дентин.
Формирование полости определяется видом будущей реставрации. Если это будет пломба, особое дополнительное препарирование не нужно - пластичным (до отверждения) композитным материалом можно заполнить полость любой формы. Если же зуб разрушен значительно и планируется восстанавливаться вкладкой или накладкой, то потребуется дополнительное удаление некоторого количества здорового дентина и эмали.  Это необходимо при наличии поднутрений, тонких оставшихся стенках зуба, а также для придания реставрации дополнительной прочности на отдельных участках (прочность повышается путём увеличения толщины реставрации, а чтобы увеличить эту толщину приходится на столько же убирать ткани зуба).
Реставрировать утраченные ткани зуба можно несколькими способами. Пломба - самый простой, быстрый и недорогой вариант. Показано пломбирование при небольшом разрушении (до 50% от объёма или площади жевательной поверхности зуба). При разрушении зуба более 50% показано использование вкладки или накладки. При значительном разрушении зуба или большой площади поражения эмали рекомендуется закрывать зуб искусственной коронкой. Вкладки, накладки, коронки - это лабораторные конструкции. Требуется как минимум 2 посещения пациента для лечения зуба. В первый визит зуб препарируется, снимаются оттиски, устанавливается временная пломба или коронка. Во второе посещение реставрация примеряется и, если всё благополучно, цементируется. При необходимости коррекции формы, цвета и пр. окончательная фиксация происходит в следующий визит.

Кариес цемента - наиболее неблагоприятный в плане прогноза. Цемент - это ткань, покрывающая корень зуба, менее минерализованная, чем эмаль. К тому же поддесневое расположение затрудняет обеспечение сухости поверхности зуба, необходимое для современных композитных пломбировочных материалов и материалов, на которые фиксируются ортопедические реставрации. Поэтому при лечении кариеса цемента требуется перевод поддесневой полости в наддесневую. Осуществляется это путём удаления десны, нависающей над дефектом. При значительном распространении кариозного процесса под десну, приходится частично иссекать и костную ткань рядом с поражённым участком. Это не лучшим образом влияет на дальнейшую перспективу функционирования как больного зуба, так и близлежащего к нему. Поэтому обширный поддесневой кариес уже не имеет смысла лечить. Такой зуб рекомендуется удалить, а костную ткань вокруг него максимально сохранить для последующей имплантации.

Приостановившийся кариес лечения не требует (если не смущает эстетический недостаток). Такой подвид встречается редко, когда произошло устранение причины возникновения кариеса. Например, человек, длительное время бойкотировавший личную гигиену, вдруг подружился к зубной щёткой или пастой.  Другой пример остановки кариеса: контактная поверхность зуба после удаления соседнего - труднодоступный ранее участок стал легкодоступным, и темпы негативного воздействия бактерий на эмаль резко замедлились.

Кариес контактных поверхностей (2,3,4 класс) требует более сложной процедуры лечения, чем локализованный на других поверхностях зуба (1,5,6 класс). Если остальные полости можно запломбировать с избытком, который потом несложно устранить, то контактная поверхность должна быть сразу максимально точно восстановлена. Убрать нависающие края при избытке пломбы или воссоздать контактный пункт при её недостатке потом крайне затруднительно. Поэтому стоимость лечения в этом случае часто выше. Бывают ситуации, когда пломбировочным материалом качественно воссоздать контур контактной поверхности совсем не получается - тогда показана лабораторная реставрация (вкладка или накладка).

Циркулярный кариес – поражение пришеечной области по всему периметру зуба. Прогноз лечения не самый благоприятный. Показана реставрация искусственной коронкой.

Фиссурный кариес затрагивает фиссуры – естественные углубления на видимых поверхностях зуба. Лечение несложное, результат благоприятный. Для профилактики рекомендуется герметизация фиссур в детском возрасте, в течение первого года после прорезывания постоянного зуба.

Кариес молочных зубов часто характеризуется агрессивным течением, быстро переходит в пульпит. При множественном поражении зубов (особенно при одномоментном лечении под наркозом) кариозные полости контактных поверхностей моляров сразу диагностируют как пульпит, и проводят соответствующее эндодонтическое лечение.

Кариес беременных и кормящих матерей не имеет никаких особенностей. Вопреки глубоко укоренившимся заблуждениям анестезия и рентгенография при лечении беременных не противопоказаны. Противопоказано откладывание лечения до «после родов». См. статью Можно ли делать анестезию при беременности?

Сергей Сергеевич Лямзин
sergey@horoshiystomatolog.ru
телефон: +7(903)618-86-54