Коронка

Коронка - лабораторная реставрация, закрывающая все поверхности (или бОльшую часть) зуба. Коронки устанавливаются не только на собственные зубы, но и на имплантаты. В этом случае связующим звеном между имплантатом и коронкой является абатмент.

Срок службы

Коронки подразделяются на постоянные и временные (предназначены для ношения до момента сдачи постоянных). Среди временных выделяют провизорные коронки (рассчитаны срок от нескольких месяцев до двух лет).

Показания

- восстановление  утраченных тканей зуба

Если зуб значительно разрушен, реставрировать его можно несколькими способами (пломбавкладка, накладка, коронка), но самым надёжным и предсказуемым вариантом будет именно коронка. Пломба и вкладка не защищают оставшиеся стенки зуба от перелома (а он весьма вероятен при их небольшой толщине). Накладка имеет меньшую ретенцию. Полная коронка (покрывающая все поверхности зуба) в максимальной степени решает оба вопроса одновременно.

- улучшение внешнего вида

Коронкой можно изменить цвет и/или форму зуба.

- восстановление высоты прикуса при повышенной стираемости

Стираемость жевательных поверхностей приводит к снижению высоты коронковой части зуба и, в запущенных ситуациях, к снижению высоты нижней трети лица. Помимо функциональных и эстетических проблем это может привести к возникновению височно-нижнечелюстных расстройств.

- опора мостовидных протезов

При отсутствии зуба и отказе от имплантации восстановить целостность зубного ряда можно, обточив соседние зубы и сделав конструкцию из двух коронок с искусственным зубом между ними.

- часть фиксирующих элементов съёмных протезов

Телескопические коронки представляют собой конгруэнтную пару: внутренняя коронка (цилиндроподобной формы) цементируется на зуб, внешняя включается в состав съёмного протеза. За счёт конгруэнтности поверхностей создаётся хорошая ретенция съёмного протеза.
Также коронка с отлитым вместе с ней замком является опорой и удерживающим элементом замкового бюгельного протеза.

Классификация по степени охвата поверхностей зуба:

Полные коронки  
           Охватывают все поверхности зуба.
Трёх-четвертные коронки
           Закрывают зуб с вестибулярной поверхности полностью, а с язычной стороны - только на половину.
Полукоронки
           Перекрывают только вестибулярную поверхность
Экваториальные коронки
           Щёчная и язычная поверхности захватываются на 1/2.

Материал изготовления

1. Металлические коронки

  • золотые
  • хром-кобальтовые
  • хром-никелевые
  • серебряно-палладиевые
  • титановые

Среди металлических коронок лидеры по отдельным параметрам следующие:
Золотой сплав - лучший материал для одиночных коронок.
Кобальт-хромовый сплав (КХС) - самый распространённый (оптимальный по соотношению цена/качество).
Никель-хромовый сплав - самый дешёвый.
Титановый сплав - самый биосовместимый (биоинертный).  

2. Керамические (цельнокерамические, безметалловые)

  • полевошпатная керамика
  • прессованная керамика
  • керамика на каркасе из оксида циркония

Полевошпатная керамика обладает лучшими эстетическими свойствами, но из-за недостаточной прочности для полных коронок противопоказана. Прессованная керамика активно используется при изготовлении полных одиночных коронок (в настоящее время наиболее распространённый представитель - E.max; производитель - Ivoclar, Лихтенштейн). Керамика на каркасе из оксида циркония - самый дорогой вариант, из-за повышенной прочности возможно её использование в мостовидных протезах.

3. Пластмассовые

Из-за высокой эластичности и низкой твёрдости могут применяться только в качестве временных коронок. Длительное ношение противопоказано, может привести к потери зуба.

4. Композитные

Имеют механические свойства лучше пластмассовых, но уступают по этим параметрам металлическим и керамическим коронкам. Показаны в качестве одиночных провизорных коронок.

5. Комбинированные

  • металлокерамические
  • металлопластмассовые
  • металлокомпозитные

У комбинированных коронок металлическая часть расположена внутри, белая - снаружи. Металлокерамика - самый распространённый материал среди всех постоянных коронок по причине хорошего сочетания прочность/эстетичность/цена. Металлопластмассовые коронки значительно уступают ей по прочности и эстетике, к тому же из-за низкой твёрдости быстро стираются. Металлопластмассовые коронки противопоказаны для постоянного ношения, но приемлемы в качестве провизорных протезов. Металлокомпозитные занимают промежуточное положение и по механическим, и по эстетическим, и по ценовым показателям между металлокерамикой и металлокомпозитом.

Технология изготовления

Клинические этапы
Первое посещение:
- анестезия
- снятие оттиска для изготовления временной коронки

Изготовление временной коронки обязательно. Поскольку без неё происходит наплыв десны на границы отпрепарированной культи зуба, отложение налёта и обсеменение дентинных канальцев бактериями, смещение соседних зубов и зубов-антагонистов; кроме того, живые обточенные зубы без временной коронки остро реагируют на любой раздражитель.

- препарирование зуба

Зуб должен быть обточен на толщину будущей коронки (от 0,3 до 2 мм в зависимости от вида коронки и участка зуба). При этом не должно быть поднутрений (иначе коронка не оденется на зуб).

- установка ретракционных нитей

Необходима для чёткого определения границы края зуба и десны (это во рту их легко отличить по цвету, а на модели цвет зуба и десны одинаков).

- снятие оттисков для изготовления постоянной коронки

Оттиски снимаются с обоих челюстей (каждый для более высокой точности рекомендуется делать в два этапа) силиконовой массой, твердеющей во рту за 3-5 минут.  Также  регистрационный оттиск для определения взаимного соотношения челюстей. Оптический оттиск в отличие от традиционного не требует наличия слепочной массы во рту. Удобен для пациентов с повышенным рвотным рефлексом.

- изготовление и фиксация на временный цемент временной коронки.
Второе посещение:

- анестезия (при необходимости)
- снятие временной коронки
- примерка и коррекция (если потребуется) постоянной коронки

Стоматолог может откорректировать форму зуба в сторону уменьшения. Добавить что-либо или изменить цвет он не в состоянии.  В этом случае требуется коррекция в зуботехнической лаборатории, а следовательно, пациенту придётся прийти на приём ещё один раз. Когда изготавливается сразу несколько зубов, или эстетические запросы высоки - такие дополнительные визиты абсолютно нормальны. Беспокойство у пациента должно вызывать обратное: попытка врача сдать сложную работу сходу. Идеальных работ не бывает, хорошие работы становятся отличными тоже, как правило, не с первого раза.

- фиксация постоянной коронки на постоянный цемент

Прессованная керамика (E.max) фиксируется на более современный композитный цемент. Его механические, химические и эстетические свойства лучше, чем у традиционных цементов, но и процедура использования намного сложнее.

- удаление излишков цемента.

Особенно тщательным этот этап должен быть при установке коронок на имплантате, так как из-за неубранного цемента высок риск периимплантита. По этой причине некоторые врачи вообще не жалуют цементируемую фиксацию, предпочитая ей винтовую. Винтовая фиксация коронки на имплантат обходится без цементирования, но требует закрытия шахты винта пломбировочным материалом.

Варианты лабораторных технологий
Штамповка

Берётся металлическая гильза приблизительно подходящая по размеру. Ею обжимается штампик (модель зуба). Остающиеся после этого грубые несоответствия подрихтовываются молотком.
Штампованная коронка - худший вариант коронки. Даже потенциально невозможно достичь приемлемой точности краевого прилегания. Это означает высокий риск развития кариеса, пародонтита. Восстановление анатомической формы зуба ими также далеко от совершенства. При длительном использовании протираются насквозь. Мостовидные протезы, включающие штампованные коронки, могут вызывать гальванизм. В развитых странах не применяются уже много десятилетий. Противопоказаны во всех ситуациях.

Литьё

Будущая литая коронка сначала моделируется из воска на штампике. Затем в литейной печи выгорающий воск заменяется на металл.
За десятилетия применения технология литья отработана до неплохого уровня. Однако для протяжённых протезов остаются сложности -  точность моста из десяти и более зубов может оказаться неудовлетворительной. Поэтому не рекомендуется планировать такие длинные конструкции. Одиночные коронки и протезы из 3-4 зубов проблем обычно не вызывают.

Обжиг

Керамика послойно в тестоподобном состоянии наносится на штампик и затем спекается в печи.
За счёт послойного нанесения керамики разных цветов достигается превосходный эстетический результат. При желании можно корректировать форму и цвет дополнительными обжигами. Однако количество обжигов не бесконечно, потому переделывать керамическую коронку без последствий можно ограниченное число раз.

Прессование

Под высоким давлением керамика напрессовывается в форму, полученную после выжигания восковой модели коронки.
Более высокая плотность даёт большую прочность и более точное краевое прилегание по сравнению с обжигаемой полевошпатной керамикой.

Фрезерование

По восковой (пластиковой) модели или по компьютерному виртуальному дизайну из фабричной заготовки фрезеровальный центр выпиливает требуемую коронку. Материалом заготовки может быть не только металл, но и композит, и пластмасса. Существует вариант и ручного выпиливания зубным техником (по модели) - технология Zirconzahn.
Компьютерный вариант дизайна и производства CAD-CAM (Computer aided design/Computer aided manufacturing) уникален тем, что допускает возможность изготовления коронок без участия зубного техника. Всё оборудование может располагаться в стоматологическом кабинете, и процесс производства от и до контролируется и выполняется только врачом.
Следует отметить, что в настоящее время фрезерование уступает литью и прессованной керамике по точности. Это не так критично, и в большинстве случаев удаётся постигнуть приемлемого результата.

Полимеризация

Два компонента (паста-паста или порошок-жидкость) смешиваются и помещаются в форму будущей коронки. Временные пластмассовые или композитные коронки стоматолог может изготовить прямо во рту пациента.
В зуботехнической лаборатории есть возможность проводить полимеризацию под высоким давлением и температурой, чем создаются более плотные, а следовательно - более прочные коронки. Зато стоматолог может многократно корректировать прилегание коронок, добиваясь очень высокой точности.

Комбинированные

У металлокерамических коронок металлический каркас изготавливается методом литья или фрезерования, а керамика - обжига или прессования. Металлопластмасса и металлокомпозит производятся с помощью литья и полимеризации. Оксид циркония - фрезерования и обжига. Каркас из пресс-керамики может облицовываться обжигом полевошпатной керамики.

Время изготовления

Постоянная коронка обычно изготавливается 5-14 дней (в зависимости от загруженности зуботехнической лаборатории. Фрезерованная коронка CEREC может быть сделана за 2-3 часа. Временная коронка создаётся за 10 - 60 минут.


См. также Современный статус реставраций из оксида циркония

Сергей Сергеевич Лямзин
sergey@horoshiystomatolog.ru
телефон: +7(903)618-86-54