Пульпит

Пульпит - это воспаление пульпы зуба. Или "нерва", как её (пульпу) чаще именуют в просторечии.

Этиология

Причин возникновения пульпита всего две: бактериальная и травматическая.
На первом месте по частоте стоит кариес. Пульпа сопротивляется воздействию бактериальных токсинов кариозной полости, проникающих в неё по дентинным канальцам. Но когда разрушение твёрдых тканей зуба (вовремя не остановленное) достигает самой пульпы поток патогенов становится настолько велик, что запускает острый воспалительный процесс.
При отломе зуба с обнажением пульпы на неё также начинает воздействовать микрофлора полости рта. Плюс к этому кровотечение и гематомы в пульпе усиливают поражающий эффект.
Подобная же картина возникает при тяжёлых формах патологической стираемости и клиновидного дефекта.
Альтернативный вариант развития пульпита - бактериальная инвазия со стороны верхушки корня. Зуб при этом может быть совершенно интактным, а микробы подобрались к пульпе через глубокий пародонтальный карман.
Версия возможного заноса бактерий в пульпу с током крови (анахорезная) доказательств на данный момент не имеет.

Симптоматика

Острая (зачастую не снимаемая анальгетиками), самопроизвольная, ночная, иррадиирующая (в соседние зубы, зубы-антагонисты, ухо и т.д.) боль - вот основная характеристика пульпита. Максимальная болезненность пульпарных нервов (по сравнению с другими нервами организма) объясняется тем, что они расположены в замкнутом пространстве твёрдых тканей зуба. Любое воспаление сопровождается отёком: и если отёк мягких тканей других участков тела снижает механическое раздражение нервов поражённой области, то отёк в нерастяжимой пульпарной камере только ещё больше сдавливает нервы, создавая незабываемые впечатления вроде "хождения по потолку от боли". Впрочем, у некоторых людей пульпит протекает совсем безболезненно. С одной стороны - для них это великое счастье, с другой - они обращаются к стоматологу уже в более запущенной ситуации (периодонтит, периостит, киста и т.п.), когда прогноз по лечению зуба менее благоприятный.

Классификация

Среди множества классификаций пульпита важнейшей является клиническая: обратимый пульпит и необратимый пульпит. Поскольку определяет тактику дальнейшего лечения. При обратимом пульпите есть шанс сохранить витальность зуба, при необратимом - пульпу необходимо удалять (или проводить частичную ампутацию). Обратимый пульпит иногда встречается после стоматологических манипуляций (лечения кариеса, препарирования зуба под коронку и др.). Если у доктора есть желание сохранить жизнеспособность пульпы, а у пациента - терпение продержаться несколько не самых приятных дней, то вполне возможно обойтись без депульпирования зуба (что весьма полезно для будущего его функционирования).

Все остальные классификации пульпита (отечественные и даже МКБ) практической пользы не имеют. Острый ли пульпит или хронический, фиброзный или гангренозный, гнойный, язвенный, неуточнённый - разницы в лечении нет никакой (везде требуется депульпация).

Дифференциальная диагностика

При характерной симптоматике диагностика пульпита обычно трудностей не вызывает.
На обратимость пульпита имеет смысл рассчитывать только при травматической этиологии (в том числе ятрогенного характера) и продолжительности жалоб не более 7 дней.
При глубокой кариозной полости бывает сложно визуально определить кариес ли это ещё или уже пульпит. Не всегда помогает прояснить ситуацию и рентгенография. Использование электроодонтодиагностики (ЭОД) для дифференциации кариеса и пульпита неинформативно. Лучшим (и зачастую единственным) способом отличить кариес от пульпита в этом случае является визуальный осмотр после удаления кариозных тканей. Если после препарирования некротизированного дентина пульпа не обнажится - значит, это был просто кариес. Если произойдёт минимальное вскрытие можно надеяться на обратимость пульпита и не торопиться с депульпированием. При обширном сообщении кариозной полости с полостью зуба необходимо удалять "нерв".

От периодонтита пульпит можно дифференцировать по отсутствию боли при накусывании и очагов деструкции костной ткани у верхушек корней на рентгенограмме. В многоканальных зубах встречается пульпопериодонтит (живая пульпа в одном из корней и некротизированная в другом). Лечение пульпита и периодонтита почти одинаково, только при последнем обычно требуется на одно посещение больше.

Дифференцировать пульпит и невралгию тройничного нерва можно по наличию причинного зуба. Следует заметить, что некоторые пациенты при трудностях в диагностике пульпита чуть ли не с радостью подхватывают идею невралгии, стоит лишь вскользь о ней упомянуть (а кто-то рассчитывает на неё и до любых упоминаний). Мысль о "благородстве моей болезни" греет кое-кому душу, однако абсолютное большинство из них, к собственному счастью, не знают и никогда не узнают, что такое настоящая невралгия. Вероятности пульпита и невралгии различаются на несколько порядков.

И ещё один важный момент. Одновременно два пульпита в разных зубах встречаются крайне редко (примерно так же, как падение двух метеоритов в одну воронку). Даже если оба зуба на первый взгляд одинаково сильно разрушены. Поэтому не разумно ни пациенту, ни стоматологу подписывать приговор обоим больным зубам - наверняка, лишь один из них заслуживает депульпирования. А во второй зуб боль только иррадиирует - когда вылечат виновного, она пройдёт.

Лечение

Лечение обратимого пульпита заключается в нанесении лекарственных препаратов на невскрытую пульпу, герметичной установке реставрации и наблюдении.
Лечением необратимого пульпита занимается раздел стоматологии эндодонтия. Эндодонтист при депульпировании совершает следующую последовательность действий:
- проведение анестезии (в подавляющем большинстве случаев - местной),
- удаление кариозных тканей,
- изоляция зуба от остальной полости рта с помощью коффердама,
- создание необходимого доступа к корневым каналам,
- расширение каналов (тем самым удаляется из них основная часть пульпы)
- медикаментозная обработка каналов (раствор гипохлорита натрия - основной ирригант в эндодонтии, растворяющий остатки пульпы и одновременно дезинфицирующий канал),
- пломбирование хорошо обработанных и отмытых каналов гуттаперчей с герметиком (при одновизитном лечении) или гидроокисью кальция (при двухвизитном; тогда постоянное пломбирование гуттаперчей происходит в следующее посещение)
- установка герметичной временной или постоянной реставрации.

Во время лечения каналов как минимум 2-3 раза необходимо делать рентгенологическое исследование (для контроля определения длины каналов и контроля качества пломбирования). Эндодонтическое лечение без рентгенографии по современным стандартам недопустимо. В том числе беременным женщинам.

Использование мышьяковистых паст и других девитализирующих препаратов при правильном применении безвредно, но нецелесообразно. Это устаревшая методика тех времён, когда не было эффективных анальгетиков. Сейчас имеет смысл, только если пациента не берёт никакая анестезия (очень редко, но встречается). Или при отсутствии времени у врача или пациента (поскольку полноценное эндодонтическое лечение может занимать 2 часа).

Прогноз лечения

Существенно зависит от квалификации эндодонтиста. У лучших представителей успешность лечения выше 95%.

Профилактика

Профилактика пульпита заключается в своевременном и грамотном лечении кариеса, некариозных поражений, пародонтита.


См. также статьи:

Качественное руководство по эндодонтическому лечению: согласованный протокол Европейского общества эндодонтии.

Решение эндодонтических проблем, связанных со сложной анатомией

Депульпирование и депульпированные зубы. Краткие ответы на основные вопросы.

Сергей Сергеевич Лямзин
sergey@horoshiystomatolog.ru
телефон: +7(903)618-86-54