Лечение клиновидного дефекта

Поскольку клиновидный дефект имеет многофакторную этиологию (см. статью Причины возникновения клиновидного дефекта), прежде чем приступать к его лечению, необходимо выделить причины, наиболее ответственные за возникновение этого поражения. Другой важный момент - степень тяжести заболевания в настоящее время. Жалобы пациента (или их отсутствие) и уровень беспокойства относительно будущего состояния зуба - третье необходимое условие для выбора оптимального индивидуального способа лечения.

Исходя из этого, алгоритм планирования лечения клиновидного дефекта складывается из последовательных ответов на следующие вопросы:

1. Есть ли угроза перелому зуба?

Для депульпированных зубов и зубов, сектор поражения которых приближается к 180^о при глубине свыше 4-5 мм, вероятность перелома высока. В этих случаях показано изготовление искусственной коронки. Коронка может быть предпочтительна и при меньшем размере дефекта, если планируется использовать зуб в качестве опоры съёмного протеза.

2. Есть ли риск развития пульпита?

При глубине поражения более 2 мм и обнажении заместительного дентина показана прямая реставрация композитным материалом.

3. Смущает ли пациента внешний вид?

В зависимости от выраженности эстетических запросов пациента можно установить композитную пломбу, керамический винир или коронку. При сочетании клиновидного дефекта и рецессии десны I, II типа показано хирургическое вмешательство (как единственная манипуляция либо в комбинации с реставрацией).

4. Имеется ли чувствительность?

При отсутствии других жалоб в первую очередь следует устранить болевые ощущения консервативным путём: сменить зубную пасту на пасту для чувствительных зубов и/или провести курс аппликаций десенситайзеров (препаратов снижающих гиперестезию). При неудаче неинвазивных методов переходить к пломбированию клиновидного дефекта.

5. Значительно ли обеспокоен пациент дальнейшим прогрессированием поражения?

При отрицательных ответах на первые четыре вопроса и положительном на последний следует для начала узнать скорость развития клиновидного дефекта. Для этого требуется как минимум шестимесячное наблюдение. Выясняются возможные этиологические факторы, даются рекомендации по снижению степени их воздействия, фотографируется исходная ситуация и производится сравнение через полгода.

Особенности отдельных методов лечения

Наблюдение

Требуется дисциплинированность пациента (регулярные посещения стоматолога) и ориентированная на благо пациента политика врача, чтобы мониторинг клиновидных дефектов не приводил к запусканию ситуации с одной стороны и ненужному преждевременному инвазивному лечению – с другой.

Устранение гиперчувствительности

С болезненным ощущениями в области шеек зубов пациент может бороться самостоятельно либо с помощью стоматолога.

Домашнее лечение – более экономный и с финансовой, и с точки зрения временных затрат метод. Оно заключается в использовании паст, ополаскивателей для чувствительных зубов, самостоятельных аппликациях на чувствительные участки лекарственных препаратов (как прямым нанесением, так и с помощью зубных капп). Снижение чувствительности происходит двумя разными способами. Соли калия (нитрат, хлорид, цитрат) уменьшают возбудимость нервных окончаний. Фториды натрия и кальция, фосфаты кальция, гидроксиапатит, аргинин с карбонатом кальция – механизм действия этих компонентов паст заключается в закупоривании открытых дентинных канальцев и снижения тем самым гидродинамического раздражения отростков одонтобластов.

Кабинетное лечение представляет собой разовое или курсовое (10-15 аппликаций через 1-2 дня) применение профессиональных средств для снижения чувствительности (десенситайзеров). К ним относятся препараты, содержащие оксалат и нитрат калия, фториды кальция и олова, фторлаки, адгезивные системы, биостекло, аморфный фосфат кальция и др. Доказательств преимуществ какого-то одного активного вещества над другими в настоящее время нет.

Применение лазера для лечения гиперчувствительности также пока не имеет доказанной эффективности.¹ 

При неэффективности или кратковременном успехе консервативных методик следует переходить к реставрационному варианту закрытия клиновидных дефектов.

Реставрация пломбировочным материалом

Пломбирование клиновидного дефекта не оказывает влияния на устранение абфракционного этиологического фактора. Окклюзионные напряжения после установки пломбы остаются теми же. Поэтому дальнейшее развитие клиновидного дефекта продолжается. Однако, это достаточно малоинвазивный, быстрый и недорогой способ решения других проблем. Снижается чувствительность, улучшается внешний вид, предотвращается появление пульпита, в некоторых случаях тормозится развитие рецессии десны. Пломбы при этом выпадают реже (чем при абразии зубной щёткой), но чаще частично отклеиваются с прокрашиванием щели в тёмно-коричневый цвет.

Если клиновидный дефект вызван преимущественно абразивными причинами, то пломбы, конечно же, предотвращают истирание расположенного под ними дентина. Однако, на соседних участках зуба (не закрытых пломбой) продолжится прогрессирование поражения, да и сама пломба будет истираться, ухудшая тем самым внешний вид. Вероятность выпадения пломб при этом самая высокая; границы пломбы и тканей зуба прокрашиваются меньше, чем при преобладании других этиологических факторов.

По современным данным клинический индекс неудач реставрационного лечения клиновидного дефекта составляет 17,4% после 5 лет и 32,3% после 8 лет.² В среднем 12,3% пришеечных реставраций были утрачены, 27,9% показали окрашивание границы, 34,6% - краевые дефекты пломб.² Исходя из данного относительно малоблагоприятного прогноза, существуют два подхода к препарированию клиновидного дефекта: минимально инвазивный и повышающий ретенцию реставрации.

При минимально инвазивном подходе зуб либо не препарируется вовсе, либо создаётся лишь шероховатость поверхности. Достоинства этого метода – максимальное сохранение тканей зуба. Другой вариант – специальное высверливание ретенционных пунктов в здоровом дентине с целью снижения вероятности выпадения пломбы. При первичном лечении рациональнее первый подход, при повторном (после выпадения ранее поставленных пломб, особенно неоднократного) – второй.

Долгие годы оптимальным реставрационным материалом для пломбирования клиновидных дефектов считались стеклоиономерные цементы, СИЦ (модифицированные стеклоиономерные цементы, мСИЦ) или композит с низким модулем упругости (в просторечии его именуют «текучий композит», «жидкий композит» или «жидкотекучий композит»). Аргументы в пользу СИЦа (мСИЦа) состояли в том, что в пришеечной области трудно добиться изоляции рабочего поля от слюны и десневой жидкости, что поддесневые участки поражений граничат с цементом зуба, а не с эмалью – поэтому для предотвращения развития кариеса лучше выбирать менее требовательный к сухости операционного поля и обладающий антикариозным действием материал. Стеклоиономерные цементы обладают этими качествами, однако имеют и серьёзные недостатки – низкая прочность и слабые эстетические параметры. Низкомодульные композиты рекомендовались по соображениям устойчивости к стрессовым напряжениям в пришеечной области согласно абфракционной теории развития клиновидного дефекта. При этом упускался из виду тот факт, что достигаемая за счёт снижения содержания неорганического наполнителя повышенная упругость, оборачивается повышенной степенью полимеризационной усадки и большей разницей коэффициента температурного расширения между тканями зуба и пломбировочным материалом. Эти недостатки ведут с более высокой скорости деградации низкомодульного композита по сравнению с универсальным композитом в любых участках, в том числе и в пришеечной области.

По современным данным оптимальным материалом для пломбирования клиновидных дефектов является универсальный гелиокомпозит.² Использование коффердама, двух или трёхкомпонентных адгезивов с промыванием полости после протравливания даёт лучший результат для пришеечных реставраций.²

Окклюзионная коррекция

Допустима в минимальных масштабах и лишь при поражении единичных зубов (что не характерно для клиновидного дефекта). Даже если считать абфракционный фактор главенствующим в этиологии некариозных пришеечных поражений, пришлифовка целой группы зубов с целью снижения окклюзионных напряжений противоречит здравому смыслу. Разгружая одни зубы, повышаем нагрузку на соседние, подвергая повышенной вероятности развитие клиновидного дефекта на них. Кроме того, появляется риск развития кариеса, патологической стираемости или гиперчувствительности дентина.

Протезирование

Показано только в двух случаях: угроза перелома зуба и наличие других показаний к протезированию. Крайне не рекомендуется этот вариант лечения лишь для создания якобы правильного смыкания зубов при клиновидном дефекте. Никаких доказательств успешности такого инвазивного и дорогостоящего метода лечения на сегодняшний день нет.

Ортодонтическое лечение

Показано только при наличии помимо клиновидных дефектов собственно ортодонтических показаний. Исправлять «неправильный прикус», выражающийся лишь появлением клиновидных дефектов, ни одна ортодонтическая школа мира не учит. Доказательств успешности такого подхода (как и масштабного протезирования) нет.

Использование окклюзионных капп

Окклюзионные каппы рекомендовались при бруксизме с целью предотвращения появления и развития абфракционных поражений. Но никаких доказательств в поддержку их использования нет.³ Всю жизнь ходить с каппами желающих мало, а ничего приемлемого после их временного ношения не предлагается.

Хирургическое закрытие рецессий

При неглубоких клиновидных дефектах, расположенных преимущественно в корневой части зуба (выше цементо-эмалевой границы) эстетически страдает в первую очередь не «белая эстетика» (внешний вид тканей зуба), а «красная эстетика» - негармоничное расположение десневого края, непропорционально увеличивающее высоту коронковой части зуба. Поэтому реставрационное лечение в таких случаях не на много улучшает внешний вид. Хирургическое лечение в этом плане значительно эффективнее.

Рецессия десны должна быть I или II класса по Миллеру, то есть без горизонтальной убыли кости (для III и IV классов результат бесперспективен).⁴

При клиновидных дефектах, затрагивающих и коронковую и, и корневую части зуба, показано комбинированное реставрационно-хирургическое лечение.5 Пломбирование производится до хирургического вмешательства. Сочетание коронарно смещённого лоскута с использованием соединительно-тканного трансплантата даёт лучшие клинические результаты.

Список литературы

1. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, Monaco A. Lasers for the treatment of dentin hypersensitivity: a meta-analysis. J Dent Res. 2013 Jun;92(6):492-9.

2. Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent. 2015 Aug;17(5):391-403.

3. Marcelle M Nascimento, Deborah A Dilbone, Patricia NR Pereira, Wagner R Duarte, Saulo Geraldeli, and Alex J Delgado. Abfraction lesions: etiology, diagnosis, and treatment options. Clin Cosmet Investig Dent. 2016; 8: 79–87.

4. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):8-13.

5. Zucchelli G, Gori G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, De Sanctis M. Non-carious cervical lesions associated with gingival recessions: a decision-making process. J Periodontol. 2011 Dec;82(12):1713-24.