Оригинал гайдлайна находится здесь
Качественное руководство по эндодонтическому лечению: согласованный протокол Европейского общества эндодонтии.
European Society of Endodontology
Prof. Dr. Claus Löst, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Poliklinik für Zahnerhaltung, Osianderstr. 2-8, D-72076 Tübingen, Germany.
Аннотация
Обеспечение качества услуг, оказываемых представителем стоматологической профессии, является непременным атрибутом любой системы коллегиального анализа в стоматологии. В этом документе рассматриваются два основных аспекта: 1) адекватность метода лечения и 2) качество и уровень предоставленного лечения. При пересмотре этих гайдлайнов Европейское общество эндодонтии (European Society of Endodontology) реагирует на общественные и профессиональные потребности. При получении помощи специализированного характера такой, как эндодонтическое лечение, пациенты нуждаются и заслуживают соответствующего стандарта медицинской помощи, в большинстве случаев предоставляемого компетентными практикующими врачами. Европейское общество эндодонтии обладает компетенцией и профессиональной ответственностью, необходимыми для содействия стоматологической профессии путём установления руководящих принципов относительно стандартов лечения в области эндодонтии. Принимая эту ответственность, Европейское общество эндодонтии сформулировало принципы лечения, предназначенные для олицетворения современной успешной практики. Этот документ является пересмотренным вариантом более раннего согласованного доклада [International Endodontic Journal (1994) 27, 115–24]. Так как имеется не один способ осуществления лечения, эти рекомендации были разработаны в общих чертах.
Введение
Эндодонтия занимается изучением формы, функции и жизнедеятельности повреждений и заболеваниями пульпы зуба и околокорневой области, их профилактикой и лечением; основным заболеванием является апикальный периодонтит, вызванный бактериальным инфицированием. Этиология и диагностика зубной боли и болезней - неотъемлемые части эндодонтической практики. Специфическая область стоматологической деятельности, известная как эндодонтия, определяется образовательными требованиями к подготовке врача-стоматолога, изложенными Европейским эндодонтическим обществом в рекомендациях учебного плана магистратуры по эндодонтии (Европейское общество эндодонтии, 2001). Эндодонтическое лечение включает в себя процедуры, предназначенные для поддержания здоровья всей пульпы или её части. Если пульпа поражена или повреждена, лечение направлено на сохранение нормального состояния околокорневых тканей. Если развился апикальный периодонтит, эндодонтическое лечение направлено на восстановление здоровой деятельности околокорневых тканей; как правило, его осуществляют консервативным лечением корневых каналов, иногда в сочетании с хирургической эндодонтией.
Сфера деятельности эндодонтии включает (но не ограничивается) дифференциальную диагностику и лечение орофациальной боли пульпарного или перирадикулярного происхождения; профилактику заболеваний пульпы и терапию живой пульпы; экстирпацию пульпы и лечение корневых каналов; лечение корневых каналов при апикальном периодонтите; перелечивание (корневых каналов) при периодонтите, возникшем вследствие предыдущего неудачного лечения; хирургическую эндодонтию; отбеливание депульпированных зубов; лечебные процедуры, связанные с восстановлением коронковой части зуба с помощью штифтовых конструкций, затрагивающие пространство корневого канала и/или требующие соответствующих эндодонтических мер в связи с удлинением высоты коронковой части и форсированным прорезыванием зуба; лечение травмированных зубов. Будучи частью основной задачи стоматологии по поддержанию здоровых, естественных зубов для населения, цель эндодонтического лечения - сохранение функционирующих зубов без ущерба здоровью пациента. Каждый стоматолог, как ожидается, должен уметь распознавать и эффективно лечить пульпарные и периапикальные повреждения и поражения, что является обычным явлением и в рамках приобретённых навыков выпускников стоматологических институтов в Европе (Европейское общество эндодонтии, 2001). В ситуациях, выходящих за пределы компетенции стоматолога общей практики в отношении диагностики и/или технических возможностей, следует обращаться к коллеге, прошедшему специализацию по эндодонтии (Европейское общество эндодонтии, 1998), или к более опытному коллеге.
Сбор анамнеза, диагностика и планирование лечения
Многие особенности обследования в стоматологии являются общими для всех видов стоматологической деятельности. Эти компоненты здесь сокращены, но всё же включены для полноты освещения.
Медицинский и стоматологический анамнез
Медицинский анамнез должен выявлять любые общесоматические заболевания и лекарственные препараты, способные повлиять на диагностику (напр. гайморит, неоплазия) или лечение (аллергия).
Стоматологический анамнез раскрывает факторы, которые могут оказаться важны для диагностики и планирования лечения. Имеющиеся жалобы записываются кратко и предпочтительно собственными словами пациента. Болевые ощущения описываются таким образом, чтобы дать информацию о боли, но избежать наводящих вопросов. Эти вопросы могут содержать: характер, продолжительность, место, периодичность, вызывающие и облегчающие боль факторы и сопутствующие симптомы.
Клиническое обследование
Должен проводиться как внутриротовой, так и внеротовой осмотр пациента, также может понадобиться измерение температуры и артериального давления.
Внеротовой осмотр
Стоматолог должен проверять наличие асимметрии лица, наличие и степень припухлости в области головы и шеи, лимфоаденопатии, наличие свищевых ходов и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Внутриротовой осмотр
Стоматолог должен отмечать уровень гигиены полости рта, состояние слизистой оболочки, наличие отёков и свищевых ходов, состояние зубов и пародонта, количество и качество реставраций.
Диагностика
Должны быть определены причины жалоб пациента. Некоторые или все из следующих диагностических тестов могут быть применены: пальпация, проверка подвижности, пародонтологическое обследование, анализ окклюзии, тестирование на возможные трещины зубов, тесты на чувствительность пульпы, трансиллюминация, диагностическая местная анестезия, рентгенография (обычно используется параллельная техника и позиционеры для лучшей воспроизводимости), сопоставление цвета и исследование свищевого хода. Могут потребоваться рентгенограммы под разными углами, иногда дополнительно прикусные снимки и рентгенограммы в окклюзионной плоскости. Некоторые пациенты могут приглашаться через определённые интервалы для сравнения некоторых данных обследования в динамике, чтобы поставить точный диагноз возникновения, развития или приостановки какого-либо процесса. Порой желательно получить рентгенограммы от предыдущих специалистов, чтобы иметь более чёткое представление о прогрессировании заболевания (как это представляется клиницисту в данный момент времени). Особенно, если ранее проводилось эндодонтическое лечение.
Планирование лечения
Планировать лечение следует для тех зубов, которые функционально и эстетически важны и имеют приемлемый прогноз. Методики поддержания жизнеспособной пульпы изложены в разделе Сохранение живой пульпы.
Показания к лечению корневых каналов
Лечение корневых каналов может проводиться у всех пациентов, которым могут быть проведены другие стоматологические процедуры. Специфичными показаниями являются:
1. Необратимо повреждённая или некротизированная пульпа с клиническими и/или рентгенологическими признаками апикального периодонтита или без таковых.
2. Элективное депульпирование, например, с целью фиксации штифта для последующей реставрации зуба, сомнительное состояние пульпы перед протезированием, вероятность повреждения пульпы при реставрации (неровного) зуба и перед операциями резекции корня и гемисекции.
Противопоказания к лечению корневых каналов
1. Нефункционирующие зубы и зубы, которые нельзя восстановить.
2. Зубы с недостаточной пародонтальной поддержкой.
3. Зубы с неблагоприятным прогнозом, не выполняющие указаний пациенты и пациенты, которым стоматологические лечебные процедуры не могут быть проведены.
4. Зубы пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта, которая не может быть улучшена в обозримое время.
Показания к перелечиванию корневых каналов
1. Зубы с неадекватно запломбированными корневыми каналами с рентгенологическими проявлениями развивающегося или сохраняющегося апикального периодонтита, симптоматичные и бессимптомные.
2. Зубы с неадекватно запломбированными корневыми каналами, когда требуется замена коронковой реставрации или эндодонтическое отбеливание.
Показания к хирургической эндодонтии
1. Рентгенологические проявления апикального периодонтита с наличием или отсутствием симптомов у блокированного канала (препятствие оказалось неустранимым, распломбировка не представляется возможной либо риск повреждения слишком велик).
2. Вышедший за верхушку пломбировочный материал с клиническими или рентгенологическими признаками апикального периодонтита (с симптомами или без), продолжающимися длительный период.
3. Сохраняющаяся или вновь возникшая патология после эндодонтического лечения, когда перелечивание корневых каналов нецелесообразно.
4. Перфорация корня или дна полости зуба и невозможность лечения через пульпарную камеру.
Противопоказания к хирургической эндодонтии
1. Местные анатомические факторы, такие как недоступная верхушка зуба.
2. Зуб с недостаточной пародонтальной поддержкой.
3. Отказывающийся от сотрудничества пациент.
4. Пациент с скомпрометированным анамнезом (как упоминалось в Противопоказаниях к лечению корневых каналов).
Документация
Необходимо соответствующим образом регистрировать жалобы, анамнез и план лечения пациента, так чтобы лечение могло быть проведено на должном уровне и оценено. Кроме того, это позволит другим специалистам продолжить лечение, если потребуется. Более того, документация важна по судебно-правовым причинам. Эти рекомендации специально ограничиваются ведением учёта эндодонтического лечения.
Что должно быть записано
Имеющиеся симптомы, жалобы, стоматологический анамнез, результаты клинического обследования и тесты на чувствительность, записи о сделанных рентгенограммах, диагноз и план лечения.
При наличии альтернативных способов лечения или специфических проблем они должны быть разъяснены и обсуждены с пациентом наряду с вероятным прогнозом и записаны.
Описание лечения
Должно быть записано: использование местной анестезии, метод изоляции рабочего поля коффердамом, значимые находки (напр. трещины или ятрогенные дефекты), рабочая длина каналов и относительные точки их измерения, размер, до которого каналы расширены, техника обработки, объём и концентрация используемых ирригантов, применение временных внутриканальных препаратов, тип временной реставрации, приём лекарств, включая анальгетики и антибиотики (если показаны), материал обтурации, силер и техника пломбирования каналов, количество рентгеновских снимков, описание сделанных рентгенограмм, осложнения (напр. ятрогенные) и рекомендации по типу окончательной реставрации (в случае, если её выполняет другой стоматолог).
Повторные осмотры
Результаты лечения следует периодически проверять и записывать (см. Оценка результатов эндодонтического лечения).
Инфекционный контроль
Стоматолог и ассистент стоматолога должны носить перчатки и соблюдать правила асептики. Все инструменты, используемые в полости рта, должны быть стерильными, предварительно обеззаражены и простерилизованы или дезинфицированы, если стерилизация невозможна. Зуб следует изолировать коффердамом. Подвергаемый лечению зуб и коффердам следует дезинфицировать перед вскрытием пульпарной камеры.
Сохранение живой пульпы
Предотвращение повреждения пульпы
Рекомендуется и приветствуется применение мероприятий, предотвращающих кариес, травмы и другие физические или химические повреждения зуба. Адекватное своевременное лечение кариозных поражений и травм может способствовать поддержанию здоровья пульпы. Препарирование полости должно быть насколько возможно минимальным. Во время сверления должно быть эффективное водно-воздушное охлаждение и слабое давление. Открытые дентинные канальцы должны быть закрыты материалом(материалами), предохраняющим пульпу от дополнительных травм и позволяющим достичь заживления и репарации. Реставрация должна быть соединена с тканями зуба.
Методики лечения обратимого повреждения пульпы
Жизнеспособность пульпы должна быть оценена, и, если она приемлемая, может быть выбрано лечение пульпы.
1. Непрямое покрытие пульпы (поэтапная экскавация кариозных тканей):определяется как процедура, при которой пульпа покрывается защитной повязкой или цементом, наносимым на тонкую перегородку оставшегося дентина или слегка размягчённого дентина, при удалении которого может обнажиться пульпа. Эта методика выполняется, когда макроскопически пульпа не обнажена. Инфицированный размягчённый кариозный дентин должен быть убран, таким образом сохраняется лишь слой слегка размягчённого, предположительно неинфицированного дентина, покрывающего пульпу. После промывания и высушивания кариозная полость пломбируется материалом(материалами), предохраняющим пульпу от дополнительных травм и позволяющим достичь заживления и репарации. Всего требуется 2 этапа, на второй стадии в течение 6 месяцев должно быть завершено удаление оставшегося размягчённого дентина.
2. Прямое покрытие пульпы: определяется как процедура, при которой пульпа покрывается защитной повязкой или прокладкой, размещаемой прямо над пульпой в месте её обнажения. Эта методика может быть осуществлена, если пульпа была вскрыта через неинфицированный дентин, у зуба нет в недавнем анамнезе самопроизвольной боли, и может быть осуществлена непроницаемая для бактерий герметизация. Зуб следует изолировать для профилактики загрязнения. Полость следует промыть стерильным, нераздражающим раствором и осторожно высушить. Обнажённый участок и окружающий дентин следует покрыть материалом(материалами), предохраняющим пульпу от дополнительных травм и позволяющим достичь заживления и репарации. Вышележащая реставрация, непроницаемая для бактерий, необходима для предотвращения инфицирования. Период наблюдения как минимум 1 год необходим для оценки состояния пульпы, такой как рентгенологический контроль и тесты на чувствительность. Непрямые золотые и керамические реставрации не рекомендуются до тех пор, пока здоровое состояние пульпы не будет установлено.
Лечение необратимого повреждения пульпы
1. Ампутация пульпы: определяется как процедура, при которой часть раскрытой витальной пульпы удаляется, обычно как способ сохранения жизнеспособности и функциональности оставшейся части. Эта методика особенно показана, когда обнажается пульпа в зубах с незавершённым формированием корней. Она также применяется в некоторых случаях в молочных зубах и в качестве экстренной помощи перед лечением корневых каналов в постоянных зубах. Зуб следует изолировать для предотвращения загрязнения. Повреждённые и воспалённые ткани пульпы следует удалять осторожно предпочтительно с помощью высокоскоростных боров с охлаждением дистиллированной водой или физраствором. Пульпа должна быть ампутирована на уровне, соответствующем предполагаемой глубине повреждения тканей. Когда поверхностная часть пульпы удаляется, это называется "частичная пульпотомия", когда же коронковая пульпа затронута целиком, это называется "коронарная пульпотомия". Этот уровень может быть определён как место, где после ампутации кровотечение может быть остановлено с помощью простых средств, таких как аппликация смоченного изотоническим раствором ватного шарика на несколько минут. Частицы тканей и опилки дентина удаляются ирригацией, и контролируется кровотечение. Ампутированная пульпа и окружающий дентин покрываются материалом (материалами), защищающим пульпу от дополнительным травм и позволяющим достичь заживления и репарации.
2. Пульпэктомия: определяется как процедура, при которой вся пульпа удаляется с последующим лечением корневых каналов (см. Лечение корневых каналов). Этот метод может быть проведён, если пульпа считается необратимо воспалённой или если пульпарная камера (часть её) необходима для удержания реставрации. Девитализация или химическая модификация пульпы материалами, содержащими токсические компоненты, не должна предприниматься, так как нет доказательств для такого подхода.
Лечение корневых каналов
Лечение корневых каналов производится при неживой пульпе или удалённой для профилактики или лечения апикального периодонтита. Целью лечения корневых каналов является поддержание асептического состояния корневой системы либо её адекватная дезинфекция.
Диагностическая рентгенография
Диагностическая рентгенограмма, показывающая по меньшей мере полный корень (корни) и около 2-3 мм периапикальной области, должна быть изучена до лечения.
Местная анестезия
Необходимость местной анестезии должна быть рассмотрена и сделана подобающим образом.
Препарирование зуба
Весь кариес и несостоятельные реставрации следует убрать и, при необходимости, откорректировать окклюзию и защитить зуб от перелома. Восстановление и изоляция зуба должны быть возможны, и пародонтологический статус должен быть здоровым или способным к разрешению.
Изоляция зуба
Процедуры эндодонтического лечения следует проводить только тогда, когда зуб изолирован коффердамом: для предотвращения попадания слюны и бактерий, профилактики вдыхания и проглатывания инструментов и предотвращения попадания ирригационных растворов в ротовую полость.
Эндодонтический доступ
Задачи препарирования эндодонтического доступа: удалить крышу пульпарной камеры, так чтобы она могла быть очищена и получена хорошая видимость устьев корневых каналов, эндодонтические инструменты вводились в канал(ы) без излишнего изгиба, обеспечить достаточную ретенцию для временной реставрации и сохранить максимум здоровых тканей зуба, насколько это совместимо с вышеизложенным.
Определение рабочей длины
Целью определения рабочей длины является насколько возможно близкое к апикальному сужению препарирование корневого канала. Расположение апикальной констрикции обычно варьируется между 0,5 и 2 мм от рентгенологической верхушки. Рекомендуемые методы - электронный и рентгенографический.
Электронный
Апекслокаторы измеряют длину корневых каналов точно в большинстве случаев.
Рентгенографический
Инструмент должен быть оснащён индикатором длины определённой формы и иметь достаточный размер, чтобы его конец чётко идентифицировался на рентгенограмме. Потом делается рентгенограмма, которая должна показывать инструмент и верхушку с минимальным искажением. Определяется нужная рабочая длина. Если расстояние между кончиком инструмента и нужной рабочей длиной больше 3 мм, рабочая длина файла корректируется и проводится повторная рентгенография. Для определения рабочей длины может потребоваться более одного рентгеновского снимка.
Препарирование системы корневых каналов
Цели препарирования: удалить оставшиеся ткани пульпы, уничтожить микроорганизмы, убрать опилки и придать корневому каналу (каналам) форму, чтобы впоследствии система каналов могла быть очищена и запломбирована. Использование увеличения и дополнительных источников света способствует определению анатомии корневых каналов. Должны быть выполнены следующие условия: препарируемый канал должен повторять исходную форму, апикальная констрикция должна быть сохранена, канал должен заканчиваться апикальным сужением и должен быть конической формы от коронковой части зуба до апекса. Препарирование следует проводить с обильной ирригацией. Окончательная длина препарируемого канала не должна уменьшаться во время лечения.
Ирригация
Задачи промывания: устранить микроорганизмы, смыть опилки, обеспечить лубрикацию эндодонтических инструментов и растворить органические остатки. По возможности ирриганты должны обладать дезинфицирующими и растворяющими органику свойствами и в то же время не раздражать околокорневые ткани. Растворы для промывания должны вводиться внутрь канала в больших количествах на максимально возможную глубину без риска выхода за пределы апикального отверстия. Это может быть сделано с помощью шприца, обеспечивающего свободное вытекание раствора в полость пульпы, без лишнего давления. Ирриганты могут также вводиться в канал с помощью звуковых и ультразвуковых систем.
Временное пломбирование канала
Целью временного пломбирования является предотвращение роста и размножения между визитами микроорганизмов, оставшихся в корневой системе несмотря на очистку. Его следует использовать после надлежащей очистки и ирригации и для поддержки растворяющего ткани эффекта растворов для промывания. Этот этап редко бывает необходим после пульпэктомии и обработки корневого канала зуба с живой пульпой. Адекватная временная реставрация обязательна для профилактики загрязнения корневой системы между посещениями. Требования к препаратам для временного пломбирования: обладать длительным дезинфицирующим действием, быть биосовместимым, легко извлекаться, не повреждать ткани зуба и пломбировочный материал.
Пломбирование системы корневых каналов
Задачи: предотвратить проникновение микроорганизмов и жидкости вдоль корневого канала и заполнить всю систему корневых каналов, не только заблокировать апикальное отверстие, но и дентинные трубочки и дополнительные каналы. Материалы для пломбирования корневых каналов должны быть: биосовместимы, пространственно стабильны, способны к запечатыванию, не подвергаемы воздействию тканевых жидкостей и нерастворимы, не поддерживающие бактериальный рост, рентгеноконтрастны и удаляемы из канала при необходимости повторного лечения.
Корневая пломба должна состоять из (полу-)твёрдого материала в сочетании с силером для заполнения пустот между (полу-)твёрдым материалом и стенками корневого канала. Силеры, содержащие органические материалы, такие как альдегиды, не рекомендуются. Пломбирование должно проводиться после препарирования корневого канала, когда инфекция считается устранённой, и канал может быть высушен. В некоторых ситуациях перед пломбированием может быть рекомендовано уточнение окончательного препарирования корневого канала с помощью рентгенографии с эндодонтическим инструментом (инструментами) или гуттаперчевым штифтом, введёнными на полную рабочую длину. Конец введённого инструмента (или штифта) и верхушка должны быть видимы на контрольном рентгеновском снимке. Качество пломбирования должно проверяться на рентгенограмме. На этой рентгенограмме должна быть показана верхушка корня предпочтительно с по меньшей мере 2-3 мм чётко идентифицируемой периапикальной области. Отпрепарированный корневой канал должен быть запломбирован полностью за исключением пространства, необходимого для реставрационного штифта. Обработанный и запломбированный канал должен включать в себя исходный канал. Не должны быть видны пустоты между корневой пломбой и стенкой канала. Не должно быть видимых пустот за конечной точкой корневой пломбы.
Зуб должен быть адекватно реставрирован после пломбирования каналов для предотвращения бактериального загрязнения системы корневых каналов и перелома зуба.
Хирургическая эндодонтия
Хирургическая эндодонтия проводится тогда, когда внутриканальные методы технически трудны или невозможны. Для неё характерны следующие стандартные процедуры: разрез и дренаж, апикальная хирургия и другие хирургические методики, экстракция с реплантацией. Предоперационное планирование необходимо.
Разрез и дренаж
Задача - высвободить экссудат, скопившийся в тканях, который не может быть дренирован через корневой канал, или в качестве неотложной помощи перед стандартным эндодонтическим лечением при наличии флюктуации. При этом должна быть достигнута анестезия. Осуществляется разрез очага флюктуации и устанавливается дренаж. Если будет проводиться тестирование на чувствительность к микроорганизмам, то аспирация гнойного содержимого должна быть сделана перед разрезом. Дренаж может быть расположен в ране. Затем (или чуть позднее) зуб изолируется и корневой канал (каналы) препарируется. Если дренирование не даёт эффекта, и наблюдается системная реакция от инфекции, можно рассмотреть использование антибиотиков.
Апикальная хирургия
Основные принципы
Необходимо добиться достаточной анестезии. Выбирается подходящий дизайн хирургического лоскута, и отслаивается минимально травматичный слизисто-надкостничный лоскут. Удаляется лежащая над очагом поражения костная ткань, необходимая процедура (см. ниже) проводится, лоскут возвращается на место и ушивается. Потом делается послеоперационная рентгенограмма. Даются рекомендации относительно послеоперационного ухода.
Диагностическая хирургия
Цель диагностической хирургии - выявить эндодонтические проблемы, которые не могут быть установлены другим путём. Необходимо откинуть лоскут в обследуемой области, например, для диагностики продольной трещины корня. Далее проводится соответствующее лечение.
Перирадикулярный кюретаж
Задача кюретажа - убрать повреждённые ткани и/или инородные материалы в альвеолярной кости на апикальном или латеральном участке, вокруг депульпированного зуба. Методика редко применяется в одиночку и только тогда, когда считается, что система корневых каналов успешно дезинфицирована и запломбирована.
Биопсия
Задачей биопсии является хирургический забор образца ткани для его микроскопического исследования. Выполняется тогда, когда существуют какие-либо сомнения в причине возникновения околокорневого поражения. Ткань сразу помещается в транспортный контейнер или в подходящий фиксатор.
Резекция верхушки корня
Цели резекции верхушки корня: удалить ту часть корня, которая не может быть дезинфицирована или/и запломбирована пломбировочным материалом для корневого канала и содержимое которой может вызвать или сохранять воспаление, и способствовать препарированию верхушки корня для ретроградного пломбирования. Верхушка корня должна резецироваться под небольшим углом или совсем без наклона. Такая операция сама по себе выполняется редко и только тогда, когда считается, что система корневых каналов удовлетворительно пролечена и хорошо запломбирована.
Препарирование верхушки корня и ретроградное пломбирование
Препарирование верхушки корня проводится после её резекции. Следует придерживаться контуров корневой системы и направления канала (каналов). Задача ретроградного пломбирования - запломбировать полость у верхушки корня и перекрыть любые пути от корневого канала к перирадикулярным тканям. Пломбировочный материал вводится в ретроградную полость. Требования к материалу те же, что и в разделе Пломбирование системы корневых каналов. Амальгама больше не является материалом выбора.
Другие хирургические эндодонтические процедуры
Закрытие перфорации
Задачами закрытия перфорации являются подготовка, дезинфекция и пломбирование дефекта на боковой стороне корня пломбировочным материалом.
Резекция корня
Цель резекции корня - удаление целого корня или корней многокорневого зуба без удаления соответствующей части коронки. Показания: периодонтит, трещина корня или невозможность проведения эндодонтического лечения или резекции верхушки корня, и при этом имеются проявления и симптомы.
Резекция зуба
Задача резекции зуба - отрезать от многокорневого зуба целый корень или корни с соответствующей коронковой частью зуба. Показания такие же, как и к резекции корня. Резекция корня и зуба обычно требует лечения каналов всех остальных корней, предпочтительно перед началом операции.
Экстракция с реплантацией
Цели экстракции с реплантацией: целенаправленно удалить зуб из лунки, осуществить стандартную хирургическую резекцию верхушки корня вне полости рта и реплантировать зуб. Это показание актуально, когда нехирургическое эндодонтическое лечение невозможно или безуспешно и когда хирургическая эндодонтия in situ нецелесообразна.
Оценка результатов эндодонтического лечения
Главная цель оценки результатов - мониторинг заживления/развития пульпита или апикального периодонтита. Клинические и рентгенографические последующие осмотры с регулярными интервалами как минимум в течение 1 года желательны, но более долгий период наблюдения может потребоваться там, где выздоровление не завершено или есть травма в анамнезе. Благоприятный исход может быть аннулирован, если произойдёт инфицирование или реинфицирование.
Оценка прямого покрытия пульпы и ампутации пульпы
Прямое покрытие пульпы и ампутация пульпы должны быть оценены не позднее 6 месяцев после проведения и в последующем через регулярные интервалы. На благоприятный исход указывают следующие данные: нормальная реакция при тестировании чувствительности пульпы (когда это осуществимо), отсутствие боли и других симптомов, рентгенографическое подтверждение формирования дентинного мостика, рентгенографическое доказательство формирования корней в зубах с несформированной верхушкой, отсутствие клинических и рентгенологических признаков внутренней резорбции корня и апикального периодонтита.
Оценка результатов лечения корневого канала
Лечение корневого канала должно анализироваться как минимум через год и далее, если потребуется. О благоприятном исходе свидетельствуют следующие данные: отсутствие боли, отёка и других симптомов, нет свищевого хода, нет потери функциональности и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной связки вокруг корня.
Неопределённый результат лечения корневого канала
Если рентгенограммы показывают, что повреждённая область не изменилась в размерах или только уменьшилась, результат считается неопределённым. В такой ситуации рекомендуется продолжать наблюдать за очагом поражения, пока он не исчезнет, или в течение как минимум 4 лет. Если поражение сохраняется после 4 лет от момента лечения, это в большинстве случаев связано с заболеванием, развившимся после лечения.
Неблагоприятный результат эндодонтического лечения
Это происходит, когда:
1. Имеются признаки и симптомы инфицирования зуба.
2. Рентгенологически виден очаг поражения, появившийся после лечения, или увеличение в размерах поражения, существовавшего до лечения.
3. За 4 года наблюдения очаг поражения остался того же размера или только уменьшился.
4. Присутствуют признаки продолжающейся резорбции корня.
В этих ситуациях требуется дальнейшее лечение зуба.
Исключение. Обширное рентгенографическое поражение может зажить, однако локально может остаться видимая неравномерно минерализированная область. Этот дефект может быть формированием рубцовой ткани, а не признаком сохранения апикального периодонтита. Наблюдение за состоянием зуба должно продолжаться.
Оценка хирургической эндодонтии
Хирургическая эндодонтия должна оцениваться после 1 года и позднее, если потребуется. На благоприятный исход указывают следующие данные: отсутствие боли, отёка и других симптомов, достаточное заживление мягких тканей, нет свищевого хода, нет потери функциональности и рентгенографическое подтверждение заживления апикального периодонтита, включая формирование периодонтальной связки заново. Следует отметить, что иногда рентгенопрозрачная зона, "хирургический дефект" или "шрам" могут сохраниться. Если поражение держится больше 1 года, за ним нужно следить в течение 4-х лет (см. Оценка результатов лечения корневого канала).
Вторичные источники, подвергающие риску результаты лечения
Факторы, которые могут привести к новому заболеванию и потому ставящие под угрозу эндодонтическое лечение, включают в себя, например, рецидивирующий кариес и коронковое протекание, кариес, распространяющийся в корневой канал или фуркацию, трещина корня, перфорация корня или развивающийся пародонтит.
Травматические повреждения
Травматические повреждения могут оказывать влияние на твёрдые ткани зуба, пульпу и периодонт. Поэтому в диагностике и лечении часто необходим междисциплинарный подход. Эти качественные рекомендации сосредотачивают внимание в основном на эндодонтической составляющей дентальной травмы.
В дополнение к стандартному медицинскому и стоматологическому анамнезу требуется и другая информация, такая как тип, время и место происшествия, а также фотографирование. В зависимости от предыдущих вакцинаций пациенту может понадобиться прививка от столбняка, если рана или реплантированный зуб загрязнены землёй. При различных видах повреждений могут поражаться несколько зубов. Врач, проводящий эндодонтическое лечение, может не видеть пациента во время травмы.
Трещина коронки
Трещина эмали может дойти до дентина без потери тканей зуба. Обычно никакого лечения не показано.
Перелом коронки
Неосложнённый
Перелом эмали или эмали и дентина без обнажения пульпы. Повреждения эмали могут потребовать только избирательного пришлифовывания режущего края и/или реставрации. Если фрагмент может быть репозиционирован, он должен быть приклеен на место. При повреждении эмали и дентина требуется как можно быстрее закрыть обнажённый дентин для защиты от среды полости рта.
Осложнённый
Перелом эмали и дентина, затрагивающий пульпу.
Живая пульпа, открытый апекс. Если пациент обратился в течение нескольких дней после травмы, следует проводить ампутацию пульпы (см. Методики лечения обратимого повреждения пульпы). Ампутация должна проводиться на наибольшем уровне тканей коронковой пульпы, которые не воспалены, и где легко можно остановить кровотечение. Обнажённая часть дентина должна быть закрыта, и использована непроницаемая для бактерий пломба. Состояние пульпы должно отслеживаться.
Некротизированная пульпа, открытый апекс. Необходимо препарирование полости эндодонтического доступа, определение длины канала, очистка и минимальная механическая обработка канала с обильной ирригацией (см. Ирригация). Канал высушивается и пломбируется с помощью материала, который создаёт возможность для заживления и формирования верхушки корня и окружающих тканей, предотвращает бактериальное загрязнение и может быть легко удалён; полость доступа пломбируется. Формирование апикального барьера следует отслеживать. Когда апикальный барьер сформируется, корневой канал должен быть запломбирован окончательно. Альтернативное лечение могло бы включать в себя внутриканальное размещение апикальной пробки из подходящего материала, чтобы создать барьер между каналом и периапикальными тканями.
Живая пульпа, полностью сформировавшийся корень. В ситуациях, когда пациент обратился к врачу в течение 24 часов, может быть показана ампутация пульпы (см. Лечение необратимых повреждений пульпы). Во всех остальных ситуациях показано лечение корневого канала.
Некротизированная пульпа, полностью сформировавшийся корень. Показано лечение корневого канала (см Лечение корневых каналов).
Коронково-корневой перелом
Перелом, затрагивающий эмаль, дентин и цемент. Необходимо оценить пригодность зуба для реставрации. Если его возможно восстановить, лечение пульпы в такой ситуации аналогично лечению перелома коронки (см. Перелом коронки). Может понадобиться ортодонтическая экструзия и/или периодонтальная хирургия.
Перелом корня
Перелом дентина и цемента корня, затрагивающий пульпу. Пульпа повреждается, но не сообщается с полостью рта. Лечение направлено на сохранение жизнеспособности пульпы; оно может включать в себя репозицию коронковой части и размещение шины, прикрепляемой к повреждённому и соседним незатронутым зубам. Шина должна носиться приблизительно 3 недели (дольше - в случае большой подвижности) и допускать оптимальную гигиену полости рта. Если коронковая пульпа некротизируется, эта часть канала должна лечиться эндодонтически. Для этой части может рассматриваться методика закрытия верхушки корня (см. Перелом коронки). В тех редких случаях, когда апикальная часть некротизируется, также следует применить эту методику лечения; если лечение апикальной части корневого канала при наличии апикального периодонтита невозможно провести через коронковую часть, апикальная часть корня должна быть удалена хирургическим путём.
Вывих
Такие повреждения вызывают разрушение периодонтальной связки и альвеолярной кости; чем больше поражена корневая область, тем хуже прогноз. Воспалительная резорбция корня является продолжением некроза пульпы и инфицирования. Анкилоз (замещение корня костной тканью) - позднее и прогрессирующее осложнение. Другое возможное осложнение - цервикальная резорбция.
Неполный вывих
Частичный сдвиг зуба из лунки без перелома альвеолярной кости. Зуб должен быть сразу же репозиционирован. Правильное положение должно быть обеспечено, и, если зуб подвижен, он должен быть шинирован на 3 недели слегка упругой шиной, допускающей гигиену полости рта и функционирование зуба. Состояние пульпы в несформировавшихся зубах должно отслеживаться. Зубы с закрытой верхушкой должны лечиться эндодонтически (см. Лечение корневых каналов).
Латеральный вывих
Смещение зуба в другом направлении, отличном от осевого, со сдавлением или переломом альвеолярной кости. Зуб должен быть сразу же репозиционирован, и дальнейшее лечение выполняется так, как описано в разделе Неполный вывих.
Вколоченный вывих
Смещение зуба в альвеолярную кость со сдавлением или переломом альвеолярной кости
Открытый апекс. В случае незначительного сдвига никакого лечения проводить не нужно, так как зуб может самопроизвольно прорезаться заново. При сильной интрузии следует рассматривать ортодонтическую и ортодонтическую совместно с хирургической репозицию. Состояние пульпы должно отслеживаться. Если видны признаки перирадикулярной рентгенопрозрачности или воспалительной резорбции корня, некротизированную пульпу следует тут же удалить, зуб должен лечится эндодонтически (см. Некротизированная пульпа, открытый апекс).
Формирование корня завершено. Зуб репозиционируется ортодонтически и/или хирургически, пульпа должна быть удалена настолько быстро, насколько это возможно, и канал очищается, чтобы предотвратить инфекцию. Зуб должен лечиться эндодонтически (см. Лечение корневых каналов).
Незначительные повреждения альвеолярного отростка, связанные с травмированными зубами
Костные фрагменты должны быть репозиционированы, а раны мягких тканей - ушиты, если необходимо. Поражённые зубы должны быть шинированы вместе с как минимум одним здоровым зубом с каждой стороны. Шина должна оставаться на месте в течение 3-х недель.
Полный вывих зуба
Выпадение зуба из лунки. Зуб должен быть как можно быстрее реплантирован самим пациентом, его родителем или опекуном, потому что чем дольше зуб находится вне лунки, тем стремительнее ухудшается прогноз. Зуб аккуратно вставляется в лунку, и пациент должен удерживать его там, до прибытия в стоматологическую клинику. Если зуб загрязнён, он должен быть промыт физраствором или водопроводной водой; его не следует очищать, как и не следует использовать антисептики. Зуб следует удерживать только за коронковую часть. Если незамедлительная реплантация невозможна, зуб должен быть помещён в физиологические растворы (например, в коммерческий транспортный контейнер для зуба, стакан холодного молока или физраствор). Если ничто из этого не доступно, зуб может удерживаться за щекой. Нельзя позволять зубу высохнуть. Когда пациент прибудет, зуб должен быть осмотрен, промыт и немедленно реплантирован. На 1 неделю должна быть наложена слегка упругая шина. Шина должна допускать оптимальную гигиену ротовой полости и функционирование зуба. Следует сделать акцент на поддержании хорошей гигиены рта дезинфицирующими ополаскивателями. Если у реплантированного зуба открытая верхушка, то пульпа может реваскуляризироваться при условии, что между повреждением и реплантацией прошло менее 1 часа. Тогда эндодонтического лечения может не потребоваться, но зуб должен находиться под наблюдением. Если пульпа некротизируется, должна быть применена методика закрытия верхушки корня (см. Перелом коронки). Если корень реплантированного зуба полностью сформировался, пульпа должна быть удалена, а лечение корневого канала начато в течение 1-2 недель после реплантации.
Диагностика жизнеспособности пульпы в травмированных зубах
Травмированные зубы не могут нормально реагировать на тестирование чувствительности пульпы в течение нескольких месяцев и должны периодически наблюдаться до 12 месяцев и дольше (в сомнительных случаях), чтобы определить чувствительность и витальность. Рентгенограммы должны выполняться при каждом повторном осмотре на наличие признаков апикального периодонтита и прогрессирующей внешней резорбции. Если заболевание подтверждается несколькими тестами, необходимое эндодонтическое лечение должно быть проведено без промедления.
Предлагаемые сроки контроля после травмы – 1 неделя (полный вывих), 3 недели, 2 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и затем ежегодно. Если жизнеспособность пульпы была установлена через 1 год, дальнейшее наблюдение не показано при отсутствии других признаков заболевания. В случае вывиха наблюдать следует в течение 5 лет, чтобы обнаружить позднюю резорбцию корня.
Авторское право
В соответствии с миссией целями и задачами (см. http://www.e-s-e.org) ESE желает содействовать широкому распространению этого руководства. Участники национальных Обществ ESE, желающие предоставлять это руководство на английском языке или перевести его на национальные языки должны обратиться в Секретариат ESE (ese-secretary@e-s-e.org). Коммерческие организации, желающие распространять руководство, должны также обратиться в Секретариат ESE за разрешением.
Разрешение на перевод руководства обычно предоставляется на следующих условиях.
1. Организации гарантируют точность перевода.
2. Организации устанавливают бесплатный доступ к переведённому руководству для своих членов/научных сообществ.
3. Копия перевода руководства отправляется в ESE.
4. Коммерческие продажи переводов должны быть одобрены ESE.
Благодарности
ESE хотела бы отметить работу Подкомитета качественных гайдлайнов в подготовке этого протокола: проф. T. R. Pitt Ford (председатель), д-р D. Riccucci, д-р E. M. Saunders, проф. A. Stabholz и д-р B. Suter. ESE признательна за их напряжённую работу и преданность делу.
Руководство было согласовано на основе проведения широких консультаций в структурах ESE, включая представителей разных стран и членов национальных организаций.
Heapsort