Оригинал статьи

Новая классификация заболеваний пародонта и околоимплантатных тканей

Введение и основные изменения по сравнению с классификацией 1999 года

Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh, Iain L.C. Chapple, Søren Jepsen, Kenneth S. Kornman Brian L. Mealey, Panos N. Papapanou, Mariano Sanz, Maurizio S. Tonetti

Первая публикация: 20 июня 2018 г. https://doi.org/10.1111/jcpe.12935

Источники финансирования: Семинар был спланирован и проведен совместно Американской академией пародонтологии и Европейской федерацией пародонтологии при финансовой поддержке Фонда Американской академии пародонтологии, Colgate, Johnson & Johnson Consumer Inc., Geistlich Biomaterials, SUNSTAR и Procter. & Gamble Professional Oral Health.

Материалы семинара были совместно и одновременно опубликованы в Journal of Periodontology и Journal of Clinical Periodontology.

Аннотация

Классификация заболеваний пародонта и околоимплантатных тканей необходима врачам для правильной диагностики и лечения пациентов, а также для ученых, занимающихся этиологией, патогенезом, протеканием и лечением заболеваний. В этом документе кратко изложены результаты всемирного семинара по классификации заболеваний пародонта и окружающих имплантит тканей. Семинар был организован при финансовой поддержке Американской академии пародонтологии (AAP) и Европейской федерации пародонтологии (EFP), в нём приняли участие эксперты со всего мира. Планирование конференции, которая проходила в Чикаго с 9 по 11 ноября 2017 года, началось в начале 2015 года.

Организационный комитет AAP и EFP заказал 19 обзорных статей и четыре согласованных отчета, охватывающих соответствующие области пародонтологии и имплантологии. Авторам было поручено обновить классификацию заболеваний пародонта 1999 года¹ и разработать аналогичную схему для периимплантитов. Рецензентам и рабочим группам также было предложено установить соответствующие определения клиническим случаям и предоставить диагностические критерии, чтобы помочь клиницистам в использовании новой классификации. Все выводы и рекомендации семинара были согласованы.

В этом вводном документе представлен обзор новой классификации заболеваний и состояний пародонта и периимплантитов, а также краткая схема для каждого из четырех разделов рабочей группы, но читатели направляются к соответствующим согласованным отчетам и обзорным документам для подробного обсуждения обоснования, критериев и интерпретации предлагаемой классификации. Освещаются и обсуждаются изменения в классификации 1999 года. Хотя цель семинара состояла в том, чтобы создать классификацию на убедительных научных данных, доказательства низкого уровня и экспертное мнение неизбежно использовались, когда отсутствовали достаточные исследовательские данные.

Целью данного семинара было согласование и обновление схемы классификации с учетом современного понимания заболеваний пародонта и периимплантитов. В этом вводном обзоре представлены схематические таблицы для новой классификации заболеваний и состояний пародонта и околоимплататных тканей и кратко освещены изменения, внесенные в классификацию 1999 года.¹ Он не может представить обширную информацию, включенную в обзоры, документы с определениями случаев и согласованные доклады, которые послужили основой для разработки новой классификации, и ссылки на согласованные документы; документы с определениями случаев необходимы для обеспечения полного понимания ее использования для ведения дел или научного исследования. Поэтому настоятельно рекомендуется, чтобы читатель использовал этот обзор как введение в эту тему. Доступ к этой публикации в Интернете позволит читателю использовать ссылки в этом обзоре и таблицы для просмотра исходных документов (Таблица 1).

Пародонтальное здоровье, гингивит и гингивальные состояния^2-6

На семинаре были рассмотрены нерешенные проблемы предыдущей классификации путем выявления разницы между наличием воспаления десны в одном или нескольких местах и ​​определением гингивита. Было решено, что кровотечение при зондировании должно быть основным параметром для определяющим гингивит.^2,5 Семинар также охарактеризовал состояние пародонта и воспаление десен в редуцированном пародонте после успешного лечения пациента с пародонтитом. Были согласованы конкретные определения в отношении случаев здоровья десен или воспаления после завершения лечения пародонтита, основанные на кровотечении при зондировании и глубине остаточной борозды/кармана. Это различие было сделано для того, чтобы подчеркнуть необходимость более комплексного ведения и наблюдения за успешно пролеченным пациентом с пародонтитом. Было признано, что пациент с гингивитом может вернуться к здоровому состоянию, но пациент с пародонтитом остается им на всю жизнь, даже после успешной терапии, и нуждается в поддерживающем уходе на протяжении всей жизни, чтобы предотвратить рецидив заболевания.⁶ Семинар также реорганизовал широкий спектр заболеваний и состояний пародонта, не связанных с зубным налётом, на основе первичной этиологии (Таблица 2).⁴

Табл. 1.  Классификация заболеваний пародонта и околоимплантатных тканей

Табл.2. 

Здоровый пародонт, заболевания и состояния дёсен

Новая классификация пародонтита

Семинар 1989 года признал, что пародонтит имеет несколько особых клинических проявлений, различный возраст начала и скорость прогрессирования.^7,8 На основании этих переменных участники семинара классифицировали пародонтит как препубертатный, ювенильный (локализованный и генерализованный), пародонтит взрослых и быстро прогрессирующий. Европейский семинар 1993 года определил, что классификацию следует упростить, и предложил разделить пародонтит на два основных направления: пародонтит взрослых и раноразвивающийся пародонтит.⁹ Участники семинара 1996 года решили, что недостаточно новых данных для изменения классификации.¹⁰ Важные изменения в классификацию пародонтита были внесены в 1999 году,^11-13 которая использовалась в течение последних 19 лет. Пародонтит был классифицирован как хронический, агрессивный (локализованный и генерализованный), некротизирующий и как проявление системного заболевания.

После семинара 1999 года появилось много новой информации, полученной в результате популяционных исследований, фундаментальных научных исследований, а также данные проспективных исследований, оценивающих экологические и системные факторы риска. Анализ этих данных побудил семинар 2017 года разработать новую систему классификации пародонтита.¹⁴

За последние 30 лет классификация пародонтита неоднократно изменялась в попытке привести ее в соответствие с новыми научными данными. Участники семинара согласились с тем, что в соответствии с современными знаниями в области патофизиологии можно выделить три формы пародонтита: некротический пародонтит,¹⁵ пародонтит как проявление системного заболевания,¹⁶ а формы заболевания, ранее определяемые как «хронические» или «агрессивные», в настоящее время сгруппированы в одной категории, «пародонтит».^14,17-20 При пересмотре классификации рабочее совещание согласилось с классификацией пародонтита, дополненной на основе многоплановой системы стадирования и оценки, которая может со временем адаптироваться по мере появления новых данных.²⁰

Определение стадии заболевания в значительной степени зависит от его тяжести на момент рассмотрения, а также от сложности ведения заболевания, в то время как классификация предоставляет дополнительную информацию о биологических особенностях заболевания, включая основанный на анамнезе анализ скорости прогрессирования заболевания, оценку риска дальнейшего прогрессирования, ожидаемых неблагоприятных исходов лечения и оценку вероятности того, что заболевание или его лечение может негативно повлиять на общее состояние здоровья пациента.^{14 ,20} Выделяют четыре категории (стадии с 1 по 4), они определяются с учётом нескольких переменных, включая клиническую потерю прикрепления, количество и процент потери костной ткани, глубину зондирования, наличие и степень угловых костных дефектов, поражения фуркаций, подвижность зубов и их потерю вследствие пародонтита. Оценка включает три уровня (A - низкий риск, B - средний риск, C - высокий риск прогрессирования) и включает, помимо аспектов, связанных с прогрессированием пародонтита, общее состояние здоровья и другие воздействия, такие как курение или уровень метаболического контроля при диабете. Таким образом, классификация позволяет врачу включать в диагноз индивидуальные факторы пациента, которые имеют решающее значение для комплексного ведения случая (Таблица 3). Для ознакомления с полным описанием новой классификации следует обратиться к консенсусному докладу по пародонтиту¹⁴ и к документу, дающему определения пародонтиту.²⁰

Табл. 3. 

Формы пародонтита

Системные заболевания, связанные с потерей поддерживающих пародонтальных тканей^16,21

Новая классификация заболеваний пародонта также включает системные заболевания и состояния, которые влияют на поддерживающие ткани пародонта.¹⁶ Известно, что существуют редкие системные расстройства, такие как синдром Папиллона-Лефевра, которые обычно приводят к раннему проявлению тяжелого пародонтита. Такие состояния сгруппированы как «пародонтит как проявление системного заболевания», и классификация должна основываться на основном системном заболевании.¹⁶ Другие системные состояния, такие как опухолевые заболевания, могут поражать пародонтальный аппарат независимо от пародонтита, вызванного зубным налетом,²¹ такие клинические результаты также должны быть классифицированы на основе первичного системного заболевания и сгруппированы как «Системные заболевания или состояния, влияющие на поддерживающие ткани пародонта». Однако существуют общие системные заболевания, такие как неконтролируемый сахарный диабет, с переменными эффектами, которые изменяют течение пародонтита. По-видимому, они являются частью многофакторной природы сложных заболеваний, таких как пародонтит, и включены в новую клиническую классификацию пародонтита в качестве идентификатора при определении стадии и категории.²⁰ Хотя общие модификаторы пародонтита могут существенно изменить проявление заболевания, тяжесть и реакцию на лечение, современные данные не подтверждают уникальную патофизиологию у пациентов с диабетом и пародонтитом.²²

Изменения в классификации врождённых и приобретённых аномалий и пороков^21,23-25

Мукогинвальные состояния

Новые определения, связанные с лечением рецессии десны, основаны на интерпроксимальной потере клинического прикрепления, а также включают оценку обнажения корня и цементо-эмалевой границы.²³ Согласованный отчет представляет новую классификацию рецессии десны, которая сочетает в себе клинические параметры, включая фенотип десны, а также характеристики открытой поверхности корня.²¹ В согласованном отчёте термин пародонтальный биотип был заменен пародонтальным фенотипом (таблица 4).²¹

Табл. 4.

Пародонтологические проявления системных заболеваний, а также пороков развития и приобретённых аномалий: согласованный отчёт

Окклюзионная травма и травматические окклюзионные силы

Травматическая окклюзионная сила, заменяющая термин чрезмерная окклюзионная сила, представляет собой силу, превышающую адаптационные возможности периодонта и/или зубов. Травматические окклюзионные силы могут привести к окклюзионной травме (поражению) и чрезмерному износу или перелому зубов.²¹ В исследованиях на людях недостаточно доказательств того, что окклюзионная травма влияет на прогрессирование потери прикрепления при пародонтите (Таблица 4).²⁴

Факторы, связанные с протезами и зубами

Раздел о факторах, связанных с протезированием, был расширен в новой классификации. Термин биологическая ширина был заменен супраальвеолярными прикреплёнными тканями.²¹ Были добавлены клинические процедуры, связанные с изготовлением непрямых реставраций, поскольку появились новые данные, свидетельствующие о том, что они могут вызвать рецессию и потерю клинического прикрепления (Таблица 4).²⁵

Новая классификация околоимплантатных тканей и состояний²⁶

Семинар разработал новую классификацию периимплантатного здоровья,²⁷ околоимплантного мукозита²⁸ и периимплантита²⁹ (Таблица 5). Была предпринята попытка рассмотреть все аспекты околоимплантатного здоровья, заболеваний и соответствующих аспектов состояния и деформации области имплантата для достижения консенсуса по этой классификации, которая может быть принята повсеместно. Определения были разработаны для использования клиницистами для индивидуального лечения, а также для популяционных исследований.^26,30

Табл. 5. 

Околоимплантатные заболевания и состояния

Здоровые ткани вокруг имплантата

Здоровье тканей, окружающих имплантат, определяется как клинически, так и гистологически.²⁷ Клинически здоровые ткани характеризуются отсутствием визуальных признаков воспаления и кровотечения при зондировании. Здоровые ткани могут существовать вокруг имплантатов с нормальной или пониженной костной поддержкой. Невозможно определить диапазон глубины зондирования, соответствующий норме.^26,30

Околоимплантатный мукозит

Мукозит в области имплантата характеризуется кровотечением при зондировании и визуальными признаками воспаления.²⁸ Хотя имеются убедительные доказательства того, что периимплантатный мукозит вызван зубным налётом, существует ограниченное количество фактов, свидетельствующих о возможности его развития и без зубного бляшки. Околоимплантатный мукозит можно устранить с помощью мер, направленных на устранение зубного налёта.

Периимплантит

Перимплантит был определён как ассоциированное с зубным налётом патологическое состояние, встречающееся в тканях вокруг зубных имплантатов; характеризуется воспалением в слизистой оболочке около имплантата и последующей прогрессирующей потерей опорной кости.²⁹ Предполагается, что периимплантатный мукозит предшествует периимплантиту. Периимплантит связан с плохой гигиеной и с пациентами с тяжелым пародонтитом в анамнезе. Как показывают рентгенографические данные, периимплантит может появиться на ранней стадии после установки имплантата. При отсутствии лечения периимплантит, по-видимому, прогрессирует по нелинейной и ускоряющейся схеме.²⁹

Дефицит мягких и твёрдых тканей вокруг имплантата

Нормальное заживление после потери зуба приводит к уменьшению размеров альвеолярного отростка/гребня, что приводит к дефициту как твердых, так и мягких тканей. Больший дефицит гребня может возникать в местах, связанных с серьезной потерей поддержки пародонта, экстракционной травмой, эндодонтическими инфекциями, переломами корня, тонкими буккальными костными пластинками, неправильным положением зубов, травмой и пневматизацией верхнечелюстных пазух. Другие факторы, влияющие на гребень, могут быть связаны с приёмом препаратов и системными заболеваниями, снижающими естественное формирование кости, агенез зуба и давление от протезов.³¹

Заключение

В этом обзоре представлена ​​обновленная классификация заболеваний пародонта и новая классификация заболеваний окружающих имплантат тканей. Публикация представляет работу мирового сообщества ученых и клиницистов в области пародонтологии и имплантологии. В этом документе представлен сокращенный обзор результатов консенсусного семинара, и читателю предлагается рассмотреть всю публикацию, чтобы получить исчерпывающую информацию об обосновании, критериях и применении новых классификаций.

Благодарности и раскрытие информации

Авторы представили подробную информацию о потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к темам семинара, и они хранятся в архиве. Дополнительную информацию можно найти в каждом из четырех согласованных отчетов, опубликованных в ходе этих заседаний.

Ссылки

Цитируемая литература

С обзором предыдущих классификаций заболеваний пародонта можно ознакомиться здесь: Диагностика и классификация заболеваний пародонта