Оригинал статьи здесь

J Dent Anesth Pain Med. 2017 Jun; 17(2): 81–90.
Published online 2017 Jun 29.

Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для рожениц

Ji Min Lee и Teo Jeon

Аннотация

Беременность вызывает значительные анатомические и физиологические изменения у матери. Многие беременные женщины нуждаются в стоматологическом лечении из-за плохой гигиены полости рта во время беременности. Тем не менее большинство стоматологов неохотно предоставляют стоматологическое лечение во время беременности, и большинство беременных женщин не хотят её получать. Теоретически, получаемые матерью лекарства передаются плоду. В зависимости от типов лекарств и стадии беременности воздействие препаратов на мать, а также на плод может варьироваться. Местные анестетики наиболее широко используются в лечении зубов. Поэтому важно понимать потенциальные эффекты местных анестетиков во время беременности. В этом обзоре мы сосредоточимся на воздействии местных анестетиков на здоровье матери и плода, широко используемых при лечении зубов с учетом использования местных анестетиков во время беременности.

Ключевые слова: местные анестетики, стоматологическая помощь, плод, беременность.

Введение

Беременность - это особое событие в жизни женщины. Здоровье матери напрямую связано со здоровьем плода, и поэтому беременным женщинам важно поддерживать хорошее состояние. Уход за полостью рта особенно важен для беременных женщин, которые вскоре станут матерями, как для собственного здоровья, так и для их плодов. Однако многие стоматологи и беременные женщины склонны игнорировать важность ухода за полостью рта [1]. Многие стоматологи не хотят выполнять стоматологическое лечение беременным женщинам из-за неуверенности в влиянии лечения на мать и ее плод. Кроме того, многие беременные женщины не учитывают важность посещения стоматологов для получения надлежащего ухода за полостью рта в пренатальный период [2, 3]. Изменения в ротовой полости и в потреблении пищи во время беременности могут увеличить заболеваемость кариесом [4], в то время как гормональные сдвиги увеличивают заболеваемость периодонтальными заболеваниями [5, 6]. Недостаточный контроль за состоянием полости рта увеличивает частоту случаев преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела новорождённого [7]. Поэтому необходимо обеспечить надлежащее наблюдение за здоровьем полости рта во время беременности и лечение, если это необходимо.

Местная анестезия применятся при большинстве стоматологических процедур, и теоретически лекарства, вводимые матери, могут передаваться плоду через плаценту и влиять на плод. Поэтому при выполнении стоматологической процедуры у беременной женщины воздействие любого лекарственного средства, назначенного беременным женщинам, необходимо оценивать как для матери, так и для плода. В этом обзоре мы обсудим ряд соображений, которые должны быть предприняты при попытке предоставить матери безопасное и эффективное лечение зубов с использованием местной анестезии.

Физиологические изменения, связанные с беременностью

Беременность начинается с внедрения оплодотворенного яйца в стенку матки. В процессе гестационного развития организм матери претерпевает много изменений физиологических функций. К ним относятся различные физиологические изменения, которые необходимы для роста и развития плода. Скорость и степень этих изменений варьируются в зависимости от срока беременности. Понимание нормальных физиологических изменений во время беременности важно при дифференциации между беременными женщинами с осложнениями, связанными с беременностью, и здоровыми беременными женщинами.

Изменения сердечной деятельности

Известно, что сердечно-сосудистые изменения начинаются в начале беременности. Крупнейшим сердечно-сосудистым изменением, связанным с беременностью, является расширение периферических кровеносных сосудов, что снижает системное сосудистое сопротивление [8]. Известно, что производство и секреция различных факторов, которые индуцируют расширение сосудов, возрастают во время беременности. Сердечный выброс также увеличивается в результате увеличения ударного объёма, а не увеличения частоты сердечных сокращений.

По мере увеличения размера матки нижняя полая вена может быть сжата ею, когда мать находится в положении лежа; это уменьшает венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс. Такое явление называется гипотензивный синдром у матери. Поэтому беременным женщинам рекомендуется лежать на боку, чтобы предотвратить это сжатие. Симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно, ухудшатся во время беременности. Для женщин с преэклампсией или эклампсией симптомы могут резко ухудшиться из-за изменений в сердечной функции во время беременности.

Изменения эндокринной функции и метаболизма

Беременность может вызывать диабет [9]. Когда выработка глюкозы увеличивается у матери с диабетом, повышенное количество глюкозы передается плоду. Глюкоза способствует росту плода и поддерживает баланс в питании матери [10]. Гестационный диабет обычно развивается в результате недостаточного производства инсулина, что нарушает баланс в антагонизме между инсулином и эстрогеном и прогестероном. Риск развития гестационного диабета выше, если мать страдает ожирением или имеется в семье диабет II типа.

Уровни триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) возрастают во время беременности [9]. ЛПНП играют важную роль в производстве стероидов в плаценте. Триглицериды могут использоваться в качестве источника энергии у матери и плода, когда уровни глюкозы низки.

Достаточное потребление белка необходимо во время беременности для здорового развития плода. Аминокислоты легко переносятся плоду через плаценту и используются при росте и развитии плода. Энергия в основном получена от жира, а не от катаболизма белка. Таким образом, катаболизм белка снижается во время беременности.

Изменения в почечной системе

Из-за снижения сосудистой резистентности в кровеносных сосудах, ведущих к почкам во время беременности, увеличивается кровоток в почках, а затем увеличивается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Кроме того, наблюдаются изменения в скоростях резорбции и секреции воды и метаболитов в почечных канальцах [11]. При активации барорецепторов в ответ на снижение венозного возврата во время беременности активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатическая нервная система [12]. В результате резорбция воды и натрия возрастают, и это вызывает гиперволемию и гипоосмотические состояния у матери [13]. Объем внеклеточной жидкости и объем плазмы увеличиваются более чем на 30% во время беременности по сравнению с предшествующим периодом. Объем крови также повышается на 45%.

По мере увеличения как СКФ, так и капиллярной проницаемости для альбумина увеличивается экскреция белка и выделение глюкозы и мочевых кислот. Резорбция этих молекул почечными канальцами уменьшается.

Изменения в функции печени во время беременности

Секреция эстрогена и прогестерона увеличивается во время беременности и достигает максимума в третьем триместре [14]. Известно, что эти гормоны влияют на функцию печени [15]. Синтетические способность печени можно оценить, измеряя уровни альбумина и протромбиновое время (ПТ). Несмотря на то, что во время беременности нет значимой разницы в ПТ, уровни альбумина снижаются. Уровни альфа-1 кислого гликопротеина также снижаются во время беременности. В результате увеличиваются несвязанные формы вводимых препаратов. Такое увеличение уровня лекарственных средств приводит к увеличению их распределения в тканях и усилению действия препарата.

Известно, что печеночный кровоток увеличивается в 1,5 раза во время беременности [16]. Такие изменения в кровотоке печени могут влиять на метаболизм препаратов, которые в основном метаболизируются в печени. Теоретически, увеличение печеночного кровотока во время беременности может снизить биодоступность лекарственного средства за счет увеличения клиренса препарата.

Известно, что повышение уровня желчных кислот во время беременности вызывает субклинический холестаз. Ультразвуковое исследование показывает увеличенный объем желчного пузыря натощак и увеличенный остаточный объем после сокращения. Однако эти симптомы не встречаются в большинстве случаев, и когда они происходят, они исчезают после родов; таким образом, они не создают серьезных клинических проблем в большинстве случаев.

Перенос лекарственных средств от матери плоду

Мать и плод связаны между собой через плаценту. Питательные вещества передаются плоду через плаценту, а продукты метаболических процессов плода передаются матери для выведения. Препараты, принимаемые беременными женщинами, могут влиять на плод после переноса через плаценту. Понимание структуры и функции плаценты необходимо для понимания того, как лекарства передаются от матери к плоду.

Строение и функция плаценты

Плацента является важным дискообразным органом, который физически соединяет мать и плод. Основной структурой плаценты являются хорионические ворсинки. Ворсинки - сосудистые структуры, заключенные внутри хориона (самая внешняя фетальная мембрана). Межворсинчатое пространство - это пространство между ворсинками, которое включает кровеносные сосуды матери и плода и имеет обширное полостное строение. На 8-й неделе беременности кровеносные сосуды матки матери достигают межворсинчатого пространства, которое достаточно велико, чтобы содержать 400-500 мл крови. Газы, питательные вещества и лекарства, принимаемые матерью, переносятся через плод через плаценту. По существу, материнские лекарства могут передаваться от матери к плоду и влиять на ребёнка.

Переход лекарств через плаценту

Хотя метод переноса варьируется, большинство лекарств входит в системную циркуляцию плода посредством пассивной диффузии. Некоторые препараты передаются плоду через различные активные переносчики на плаценту. Лекарственный обмен также происходит посредством облегченной диффузии, фагоцитоза и пиноцитоза [17].

1. Пассивная диффузия

Пассивная диффузия является наиболее распространенным типом передачи лекарств от матери к плоду. Препараты переносятся в соответствии с градиентом концентрации, и для передачи энергии не требуется. Количество лекарственного средства, переносимого в единицу времени, определяется концентрацией препарата в кровообращении матери и свойствами плаценты, которые влияют на перенос лекарственного средства. Препараты переносятся через слой синцитиотрофобластов или через водные каналы [18].

Пассивная диффузия является важным механизмом передачи лекарств для лекарств с низкой молекулярной массой, высокой липофильностью и в форме объединения. Структурно плацента состоит из двойных липидных слоев и, следовательно, липофильные лекарственные средства, которые не связаны с белками, могут свободно диффундировать через плаценту [19].

Известно, что лекарства, использующие пассивную диффузию, следуют закону диффузии Фика. Скорости диффузии, зависящие от времени, прямо пропорциональны площади поверхности плаценты и градиенту концентрации и обратно пропорциональны толщине мембраны.

2. Облегченная диффузия

Для облегченной диффузии необходимы вещества-носители в плаценте. Облегченная диффузия не требует энергии, аналогичной пассивной передаче. Сообщалось о транспортных системах с переносчиком для цефалоспорина, цефалексина и глюкокортикоидов [20, 21]. Однако перенос лекарственного средства с использованием облегченной диффузии редок. Облегченная диффузия в основном используется для переноса эндогенных соединений плоду в соответствии с его функциональными метаболическими потребностями [22].

3. Активный транспорт

При активном транспорте лекарства переносятся через белковые насосы в плацентарную мембрану. Для этого механизма переноса требуется энергия, выделяемая при гидролизе аденозинтрифосфата (АТФ). Можно также использовать энергию, генерируемую электрохимическим градиентом, возникающим в результате трансмембранного движения ионов. Для переноса лекарственных средств необходимы носители. Носители могут стать насыщенными, но конкурентное ингибирование схожими соединениями не происходит. Активные переносчики существуют как у матери, так и у плода. Препараты передаются через синцитиотрофобласт.

Влияние местной анестезии на плод

Препараты, вводимые матери, передаются плоду через плаценту, хотя степень передачи варьируется. Эффекты переносимых лекарств на плод могут варьироваться в зависимости от типа препарата и состояния плода. Местные анестетики являются наиболее часто используемыми видами лекарств при лечении зубов. Беременные женщины склонны к развитию стоматологических заболеваний. Поэтому понимание влияния местных анестетиков на плод имеет решающее значение для проведения безопасных и эффективных стоматологических процедур у беременных женщин.

Мошира с соавт. изучали токсические эффекты местных анестетиков лидокаина и этидокаина, вводимых во внутриутробных и неонатальных ягнят. Аналогичные закономерности токсических эффектов наблюдались в обеих группах, когда концентрация местного анальгетика превышала токсическую [23]. В отличие от ожидаемого, токсические эффекты местных анестетиков не были более выражены у новорожденных ягнят, чем у взрослых овец. Объем распределения лекарств высок у плодов, так как они имеют широко распространённую систему кровеносных сосудов, и именно поэтому у плодов снижается чувствительность к токсическим эффектам препаратов.

С другой стороны, чувствительность к неврологической и сердечно-сосудистой токсичности местных анестетиков увеличивается у плодов с асфиксией. Связывание местных анестетиков с белками снижается у плода с асфиксией по сравнению со здоровым плодом, а лидокаин оказывается запертым вследствие ацидоза ткани [24]. Местные анестетики следует использовать с осторожностью для плодов с высоким риском асфиксии или с плохим общим состоянием, так как возможны побочные эффекты.

Тяжесть воздействия местной анестетики на плод определяется количеством местного анестетика, передаваемого через плаценту. Доза местного анестетика, подаваемого во время местной анестезии, определяется не только количеством анестетика, но и методом введения, были ли использованы сосудосуживающие средства, скоростью метаболизма и периодом полураспада анестетика у матери, степенью связывания белка плода материнского белка и pKa (константой диссоциации) местного анестетика [25].

Можно классифицировать два типа местных анестетиков: сложные эфиры и амиды. Сложные эфиры гидролизуются эстеразой в плазме и имеют более короткую продолжительность действия, чем амидные. Эфирные анестетики быстро гидролизуются в плазме матери и, следовательно, оказывают небольшое влияние на плод. Аллергические реакции, вызванные местными анестетиками, могут представлять опасность как для матери, так и для плода, и сложноэфирные типы более склонны вызывать такие реакции. Для сравнения, вероятность аллергических реакций от анестетиков амидного типа очень мала.

Местные анестетики амидного типа, которые широко используются клинически, оказывают различные виды эффектов в зависимости от их типа. Доза анестетика амидного типа, передающаяся плоду, в значительной степени зависит от степени связывания материнского белка. Только свободные соединения, не связанные с белками, переносятся плоду через плаценту. Следовательно, соотношение количества местного анестетика у плода и матери определяется степенью связывания белков с местными анестетиками. Известно, что среди амидных типов у бупивакаина такое соотношение наименьшее [26]. Теоретически, бупивакаин должен оказывать наименьшее влияние на плод среди всех амидных типов. По этой причине бупивакаин широко используется для местной анестезии в акушерстве. Однако при токсических уровнях бупивакаин ингибирует сердечную проводимость, что приводит к остановке сердца с низкими шансами на выживание. По этой причине бупивакаин высокой концентрации в настоящее время не используется для проведения местной анестезии при лечении зубов.

Лидокаин является наиболее часто используемым карпульным местным анестетиком. Степень связывания с белком у лидокаина меньше, чем у бупивакаина. Доля свободного лидокаина относительно высока, поэтому количество лидокаина, перенесенного от матери к плоду, также относительно велико. В результате лидокаин имеет относительно высокое соотношение концентрации у плода и матери [26]. Вазоконстрикторы добавляются к лидокаину для уменьшения абсорбции местного анестетика, снижения токсичности и увеличения обезболивающего действия. Обычно к лидокаину, содержащемуся в стоматологической карпуле, добавляют адреналин в качестве сосудосуживающего средства. Вазоконстрикция, вызванная адреналином, задерживает всысывание местных анестетиков в материнском организме, что позволяет постепенно абсорбировать лидокаин в системном кровообращении у матери, одновременно плавно увеличивая уровень лидокаина в крови. Местный анестетик медленно переносится плоду, и его безопасность также увеличивается. Учитывая, что местные анестетики оказывают небольшое влияние на плод даже в субмаксимальных дозах [27], лидокаин можно считать относительно безопасным для использования у беременных женщин. Однако адреналин может уменьшить кровоток в матке до такой степени, которая пропорциональна его дозе и уменьшает сократительную силу матки [28].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов(FDA) предложило систему классификации, которая классифицирует лекарства в соответствии с их риском [29] (таблица 1). Считается, что препараты под категориями А и В не представляют опасности для человека. Категории А и В отличаются тем, был ли препарат испытан на людях или нет. Препараты, тератогенный риск которых не исключён, относятся к категории C. Категория D включает препараты с доказанным риском развития плода человека. Препараты категории X не рекомендуются для использования беременными женщинами.

Таблица 1
Определение фактора риска беременности [29]

Категория	Описание
A	Контролируемые исследования с беременными женщинами не показали риска для плода в первом триместре, нет доказательств риска в более поздних триместрах. Вероятность поражения плода маловероятна.
B	Исследования на животных не демонстрировали риск для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводились; либо исследования на животных показали неблагоприятный эффект (помимо снижения фертильности), которые не подтвердились в контролируемых исследованиях женщин в первом триместре, и не обнаружено доказательств риска в более поздних триместрах.
C	Исследования на животных выявили неблагоприятное действие на плод (тератогенное, эмбриоцидное и другие), но никакие контролируемые исследования у женщин не проводились; либо исследований на людях и животных не имеется. Лекарства следует давать только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.
D	Не обнаружено никаких положительных доказательств опасности для плода человека, но польза от применения у беременных женщин может быть приемлемой, несмотря на риск (например, если препарат необходим в опасной для жизни ситуации или при серьезном заболевании, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны).
X	Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода, или на основе человеческого опыта обнаружены доказательства риска развития плода или и то и другое, и риск использования препарата у беременных женщин явно перевешивает любую возможную выгоду. Препарат противопоказан женщинам, которые беременны или могут забеременеть.

Категории FDA и максимальная доза местных анестетиков представлены в таблице 2 [26, 30].

Таблица 2
Категории FDA и максимальная доза местных анестетиков

Препарат	Тип	Максимальная доза (с вазоконстрикторами) (мг/кг)	Максимальная общая доза (с вазоконстрикторами) (мг)	Категория FDA
Лидокаин	амид	7	500	B
Артикаин	амид	7	-	C
Мепивакаин	амид	7	550	C
Прилокаин	амид	6	400	B
Бупивокаин	амид	-	90	C

Токсичные концентрации местных анестетиков сходны для плода и матери, и токсичность препаратов равносильна у плода и матери. При использовании местных анестетиков у беременных женщин следует учитывать их влияние на мать и плод, а дозу препарата следует определять осторожно.

Сроки беременности

Мать и плод претерпевают различные изменения по мере развития беременности. После имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки плод проходит различные стадии развития со временем. Развиваются органы в ранний период беременности, а на средней и поздней стадии беременности сформированные органы и ткани подвергаются объемному росту [31]. Поэтому идентичный препарат может оказывать различное действие на плод и мать в зависимости от срока беременности. Понимание различий в потенциальном воздействии лекарственного средства, назначаемого по материнской линии в соответствии с гестационным возрастом, позволит безопасно использовать местные анестетики при лечении зубов во время беременности.

Первый триместр

Начиная с 1 месяца после оплодотворения образуется замкнутая нервная трубка, сердцебиение и клетки крови. Эмбриональная стадия - период до 10 недель после внедрения, а первый триместр - период до 13 недель после имплантации. В этот период завершается развитие важнейших структур, формируются конечности, плод начинает двигаться. Важные структуры, сформированные в течение этого этапа, подвергаются дальнейшему росту в течение всего периода беременности, а вероятность развития деформации органа после этого периода относительно низкая.

У плода может развиться врожденный дефект при воздействии химических веществ, которые могут вызывать мутации в процессе роста клеток и пролиферации хромосом. Органогенез активно развивается в течение 4-10 недель (гестационный возраст), поэтому тератогенные эффекты могут возникать при воздействии на плод препаратов во время этого периода. Вследствие этого рекомендуется отложить плановое стоматологического лечения до конца первого триместра.

Второй триместр

Второй триместр - это недели с 14 по 27. В течение этого периода риск тератогенных эффектов лекарств ниже, чем в первом триместре. Большинство стоматологов очень осторожно относятся к проведению стоматологических процедур даже в этот период [32]. Однако отмечено, что в этот период плановая стоматологическая помощь относительно безопасна. Более того, поскольку степень физиологических изменений, которые происходят во втором триместре, не слишком значительна, более безопасна беременным женщинам анестезия при проведении неакушерской хирургии во втором триместре, чем в первом или третьем [33]. Однако, начиная с 20-й недели (гестационный возраст), риск гипотонии в положении на спине увеличивается из-за аорто-кавальной компрессии. Аорто-кавальная компрессия также уменьшает приток крови в матку и может отрицательно влиять на плод. Эти риски следует учитывать при проведении стоматологических процедур у беременных женщин в этот период.

Третий триместр

В третьем триместре аорто-кавальная компрессия в положении на спине еще более вероятна из-за увеличенной матки. Поместив подушку на одну сторону спины для поддержки бокового положения, можно облегчить симптомы, включая гипотонию и головокружение, которые могут возникать в положении лежа на спине. Беременность может повлиять на неврологическую функцию [34]. Кроме того, блокада проводимости происходит значительно быстрее во время беременности, чем при её отсутствии [35]. Это демонстрирует, что воздействие местных анестетиков может проявляться более заметно по мере увеличения гестационного возраста. Использование местных анестетиков при низких дозах может быть возможным для беременных женщин в третьем триместре и может уменьшить выраженность токсических эффектов местных анестетиков.

Рекомендации по стоматологическому лечению во время беременности

Важное значение для безопасности плода и матери имеют исследования по вопросу о том, вызывают ли хирургические процедуры и анестезия, проводимые в рамках подготовки к не акушерскому лечению, осложнения беременности и сказываются ли отрицательно на плоде Сообщалось, что плохой уход за полостью рта матери увеличивает частоту преждевременных родов, гериатрический диабет и преэклампсию [36, 37, 38]; по этой причине правильный уход за полостью рта во время беременности является важной темой. Американский конгресс акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии настоятельно рекомендуют беременным женщинам проходить стоматологическое лечение [39]. Тем не менее исследования того, связано ли лечение зубов во время беременности с отрицательными результатами беременности или нет, встречаются редко. В исследовании, проведенном между 1959 и 1965 годами, в котором участвовали 60 000 беременных женщин, применение местных анестетиков, таких как бензокаин, прокаин, тетракаин и лидокаин, не увеличивало частоту осложнений у плода [27]. В исследовании, посвященном 351 беременным женщинам, которые нуждались в пародонтологическом лечении и лечении зубов, было установлено, что лечение зубов не увеличивает отрицательных результатов для эмбриона и беременности [32]. Hagai et al. недавно сообщили об отсутствии существенной разнице в частоте врожденных дефектов плода между беременными женщинами, которые подвергались воздействию местных анестетиков для лечения зубов, и теми, кто не подвергался воздействию, хотя 53% всех беременных женщин, включенных в это исследование, подвергались воздействию местных анестетиков в течение первого триместра [40]. Эти результаты не дают чётких доказательств того, что использование местных анестетиков у беременных женщин для рутинного лечения зубов увеличивает уровень осложнений у матери и плода. Поэтому стоматологи, которые обеспокоены [3, 41, 42] и отказывающие [2, 43] в проведении стоматологических процедур у беременных женщин должны изменить своё восприятие лечения беременных женщин и поверить, что женщины могут пройти все необходимые стоматологические процедуры во время беременности.

Однако во многих случаях требуется особая осторожность. Когда доза местного анестетика превышает максимально допустимую дозу, могут возникать токсические реакции. В первую очередь возникают токсические эффекты местных анестетиков, которые связаны с центральной нервной системой, такие как потеря сознания и судороги. Судороги во время беременности связаны с увеличением частоты отрицательных осложнений беременности. После припадка секреция катехоламина увеличивается, а впоследствии снижается приток крови в плаценту. Системные приступы могут привести к ацидозу в тканях и гипоксии. Противосудорожные средства, используемые для лечения припадков, могут передаваться плоду через плаценту и отрицательно влиять на плод. Поэтому при проведении стоматологических процедур у беременных женщин необходимо придерживаться дозировки местных анестетиков ниже максимально допустимой с аспирационной пробой, дающей уверенность не попадания в крупный кровеносный сосуд.

У некоторых беременных женщин могут развиться заболевания, которые повышают риск беременности во втором триместре, хотя у большинства женщин их нет. Известно, что заболевания, которые вызывают гипертонию, развиваются примерно у 8% беременных женщин. Основными примерами этих заболеваний являются преэклампсия и эклампсия. Они развиваются начиная с 20-й недели (гестационный возраст) и сопровождаются гипертонией и диабетом. У матери диагностируется эклампсия, если она подвергается припадкам. При дилатации кровеносных сосудов матки и последующем снижением кровотока плаценты могут развиться осложнения, в том числе преждевременные роды. У многих беременных женщин с гипертоническими заболеваниями неудовлетворительное состояние полости рта и требуются стоматологическое лечение во время беременности [44, 45]. Несмотря на это, теоретически, показатели осложнений, связанных с использованием местных анестетиков, для этих женщин высоки. Связывание белков с местными анестетиками снижается у беременных женщин с преэклампсией или эклампсией; поэтому большое количество анестетиков может быть передано плод. Кроме того, адреналин, содержащийся в карпуле, может значительно сужать кровеносные сосуды матки и уменьшать приток крови к плаценте. Поэтому местные анестетики следует использовать с осторожностью у беременных с гериатрическими гипертоническими болезнями.

Когда местные анестетики вводят беременным женщинам с эмбриональными нарушениями в результате снижения кровотока плаценты, количество местных анестетиков, не связанных с белками, увеличивается, происходит ацидоз ткани, и анестетики могут попасть в плод, вызывая осложнения. Поэтому, если общее состояние плода плохое из-за материнских заболеваний, связанных с беременностью, использование местных анестетиков в стандартных дозах может всё же иметь негативные последствия для плода. Виды и дозировка местных анестетиков для лечения зубов должны быть тщательно определены для беременных женщин с высоким риском, которые планируют пройти стоматологическое лечение во время беременности.

Заключение

Когда местные анестетики вводят беременным женщинам во время стоматологических процедур, как женщина, так и ее плод подвергаются их воздействию. Поэтому при планировании стоматологических процедур для улучшения состояния полости рта матери следует учитывать влияние местных анестетиков на неё и на плод. К счастью, лидокаин, наиболее часто используемый местный анестетик во время стоматологических процедур, находится в категории B и практически не имеет отрицательного воздействия на мать и плод. Кроме того, вероятность использования местных анестетиков, отрицательно влияющих на женщин и их плод, при лечении зубов беременным, по-видимому, низка. Беременные женщины неохотно проходят, а стоматологи неохотно выполняют стоматологические процедуры, когда состояние полости рта женщин скомпрометировано физиологическими изменениями, связанными с беременностью; при этом отсрочка необходимого лечения зубов не рекомендуется. Однако, поскольку воздействие препаратов в первом триместре имеет высокий риск тератогенных эффектов, стоматологическое лечение рекомендуется только во втором триместре, если оно является плановым, а не неотложным. Кроме того, женщины с сопутствующими заболеваниями, которые могут вызвать серьезные осложнения, связанные с беременностью, также более подвержены побочным эффектам от местных анестетиков даже при общепринятых дозах. Таким образом, доза и тип местной анестезии должны быть тщательно определены для этих женщин.

Литература

1. Mills LW, Moses DT. Oral health during pregnancy. MCN Am J Matern Child Nurs. 2002; 27:275–280.

2. Strafford KE, Shellhaas C, Hade EM. Provider and patient perceptions about dental care during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21:63–71.

3. Gaffield ML, Gilbert BJ, Malvitz DM, Romaguera R. Oral health during pregnancy: An analysis of information collected by the pregnancy risk assessment monitoring system. J Am Dent Assoc. 2001; 132:1009–1016.

4. Kidd E, Fejerskov O. Essentials of dental caries. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. pp. 88–108.

5. Amini H, Casimassimo PS. Prenatal dental care: A review. Gen Dent. 2010; 58:176–180.

6. Newnham JP, Newnham IA, Ball CM, Wright M, Pennell CE, Swain J, et al. Treatment of periodontal disease during pregnancy: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009; 114:1239–1248.

7. Vergnes JN, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196:135.e1–135.e7.

8. Thornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, Morton MJ. Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol. 2000; 24:11–14.

9. Butte NF. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: Normal compared with gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2000; 71:1256S–1261S.

10. Angueira AR, Ludvik AE, Reddy TE, Wicksteed B, Lowe WL, Layden BT. New insights into gestational glucose metabolism: Lessons learned from 21st century approaches. Diabetes. 2015; 64:327–334.

11. Cheung KL, Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2013; 20:209–214.

12. Lumbers ER, Pringle KG. Roles of the circulating renin-angiotensin-aldosterone system in human pregnancy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2014; 306:R91–R101.

13. Tkachenko O, Shchekochikhin D, Schrier RW. Hormones and hemodynamics in pregnancy. Int J Endocrinol Metab. 2014; 12:e14098.

14. Venning EH. Endocrine changes in normal pregnancy. Am J Med. 1955; 19:721–723.

15. Van Thiel DH, Gavaler JS. Pregnancy-associated sex steroids and their effects on the liver. Semin Liver Dis. 1987; 7:1–7.

16. Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA, Menheere PP, Peeters LH. Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169:1382–1392.

17. Pacifici GM, Nottoli R. Placental transfer of drugs administered to the mother. Clin Pharmacokinet. 1995; 28:235–269.

18. Audus KL. Controlling drug delivery across the placenta. Eur J Pharm Sci. 1999; 8:161–165.

19. Polin RA, Fox WW, Abman SH. Fetal and Neonatal Physiology. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. pp. 231–245.

20. Kudo Y, Urabe T, Fujiwara A, Yamada K, Kawasaki T. Carrier-mediated transport system for cephalexin in human placental brush-border membrane vesicles. Biochim Biophys Acta. 1989; 978:313–318.

21. Fant ME, Yeakley J, Harrison RW. Evidence for carrier-mediated transport of glucocorticoids by human placental membrane vesicles. Biochim Biophys Acta. 1983; 731:415–420.

22. Folkart GR, Dancis J, Money WL. Transfer of carbohydrates across guinea pig placenta. Am J Obstet Gynecol. 1960; 80:221–223.

23. Morishima HO, Pedersen H, Finster M, Sakuma K, Bruce SL, Gutsche BB, et al. Toxicity of lidocaine in adult, newborn, and fetal sheep. Anesthesiology. 1981; 55:57–61.

24. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regional anesthesia in obstetrics. Anesthesiology. 1978; 48:34–64.

25. Mattison D. Clinical pharmacology during pregnancy. 1st ed. London: Academic Press; 2013. pp. 129–144.

26. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anesthetic pharmacology. Anesth Prog. 2006; 53:98–108.

27. Turner MD, Singh F, Glickman RS. Dental management of the gravid patient. N Y State Dent J. 2006; 72:22–27.

28. Hood DD, Dewan DM, James FM., 3rd Maternal and fetal effects of epinephrine in gravid ewes. Anesthesiology. 1986; 64:610–613.

29. Food and Drug Administration. Labeling and prescription drug advertising: Content and format for labeling for human prescription drugs. Fed Regist. 1979; 44:37434–37467.

30. Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97:672–682.

31. Reece EA, Hobbins JC. Clinical Obstetrics: The Fetus & Mother. 3rd ed. Oxford: Blackwell publishing Ltd; 2007. pp. 19–32.

32. Michalowicz BS, DiAngelis AJ, Novak MJ, Buchanan W, Papapanou PN, Mitchell DA, et al. Examining the safety of dental treatment in pregnant women. J Am Dent Assoc. 2008; 139:685–695.

33. Bajwa SJ, Bajwa SK. Anaesthetic challenges and management during pregnancy: Strategies revisited. Anesth Essays Res. 2013; 7:160–167.

34. Lee LK. Physiological adaptations of pregnancy affecting the nervous system. Semin Neurol. 2007; 27:405–410.

35. Datta S, Lambert DH, Gregus J, Gissen AJ, Covino BG. Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg. 1983; 62:1070–1072.

36. Xiong X, Buekens P, Vastardis S, Pridjian G. Periodontal disease and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:1086–1089.

37. Boggess KA, Lieff S, Murtha AP, Moss K, Beck J, Offenbacher S. Maternal periodontal disease is associated with an increased risk for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003; 101:227–231.

38. Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, Madianos PN, Champagne CM, et al. Maternal periodontitis and prematurity. Part i: Obstetric outcome of prematurity and growth restriction. Ann Periodontol. 2001; 6:164–174.

39. New York State Department of Health. Oral Health Care During Pregnancy and Early Childhood: Practice Guidelines. [Accessed May 15, 2017]. Available from https://www.health.ny.gov/publications/0824.pdf.

40. Hagai A, Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome after in utero exposure to local anesthetics as part of dental treatment: A prospective comparative cohort study. J Am Dent Assoc. 2015; 146:572–580.

41. George A, Shamim S, Johnson M, Dahlen H, Ajwani S, Bhole S, et al. How do dental and prenatal care practitioners perceive dental care during pregnancy? Current evidence and implications. Birth. 2012; 39:238–247.

42. Boggess KA, Urlaub DM, Massey KE, Moos M-K, Matheson MB, Lorenz C. Oral hygiene practices and dental service utilization among pregnant women. J Am Dent Assoc. 2010; 141:553–561.

43. Pina PM, Douglass J. Practices and opinions of connecticut general dentists regarding dental treatment during pregnancy. Gen Dent. 2011; 59:e25–e31.

44. Contreras A, Herrera JA, Soto JE, Arce RM, Jaramillo A, Botero JE. Periodontitis is associated with preeclampsia in pregnant women. J Periodontol. 2006; 77:182–188.

45. Shetty M, Shetty PK, Ramesh A, Thomas B, Prabhu S, Rao A. Periodontal disease in pregnancy is a risk factor for preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89:718–721.