Оригинал статьи

Ann Stomatol (Roma). 2014 Jan-Mar; 5(1): 34–40.

Решение эндодонтических проблем, связанных со сложной анатомией

Guido Migliau, PhD, DDS, Erlind Pepla, MD, Laith Kostantinos Besharat, MD, и Livio Gallottini, PhD, DDS

Аннотация

Анатомические аномалии системы корневых каналов часто встречаются в эндодонтической практике, и представляют проблему, к которой нужно подходить с умением и аккуратностью, начиная с тщательного диагностического этапа и продумывания наиболее подходящего плана лечения. К счастью, благодаря технологическим достижениям и разработке инструментов с более высокой эффективностью, которые теперь позволяют лечить даже очень сложные случаи с относительной лёгкостью, в эндодонтии достигнут значительный прогресс. Ниже, наряду с описанием нескольких случаев, в которых пациенты из-за своеобразной морфологии зуба имели многочисленные трудности, успешно преодолённые благодаря применению современных инструментов и консолидации клинического опыта в этой области, описаны характерные особенности последнего прогресса в эндодонтии.

Ключевые слова: сложное эндодонтическое лечение, эндодонтическая анатомия, эндодонтическая диагностика, никель-титановые инструменты, морфология зуба.

Введение

С 1990-х годов в эндодонтии были сделаны большие успехи, позволяющие достигнуть как никогда более предсказуемых и долгосрочных результатов. Внедрение новых инструментов и технических средств привело к появлению совершенно разных методик лечения корневых каналов, а передовые технологии, способствующие решению даже самых сложных проблем, сейчас являются рутинными в стоматологической практике (1). Что касается инструментов, используемых для лечения корневых каналов, то ручные файлы в сочетании с механическими развёртками (например, Gates-Glidden и Largo) для удаления помех в пульпарной полости и корональной части канала вытеснены. В настоящее время механические файлы для эндодонтических наконечников и эндомоторов превалируют в эндодонтическом лечении. Эти устройства также выигрывают за счёт особых свойств никель-титанового сплава (который используется при их изготовлении) и за счёт увеличенной конусности. Кроме того, последнее поколение никель-титановых инструментов является достаточно эластичным и способно лучше адаптироваться даже к самой выраженной кривизне. Благодаря их более усовершенствованным режущим частям они позволяют достичь более расширенной, более конусной и более предсказуемой обработки за существенно меньшие сроки, чем при проведении схожих процедур с помощью ручных файлов из нержавеющей стали. Первое и самое главное из технических устройств, находящихся в распоряжении эндодонтиста в настоящее время, - это, без сомнения, электронный апекслокатор, который стал намного более точным и работает существенно лучше, чем в прошлом. В самом деле, он так точно определяет положение верхушки и рабочую длину (2), что многие специалисты сейчас полностью отказываются от рентгеновских снимков во время лечения. Тем не менее в случаях аномальной эндодонтической анатомии существует высокий риск того, что морфологические особенности затруднят правильное измерение рабочей длины, поэтому в таких случаях требуется особая осторожность (3). К счастью, однако, с помощью увеличительных средств, таких как галилеевские или призматические лупы или особенно операционный микроскоп, эндодонтисты способны увидеть операционное поле с близкого расстояния, и поэтому они лучше подготовлены к встрече с такой трудной анатомией (4). Таким образом, в наши дни в распоряжении эндодонтиста находится ряд упрощённых и более быстрых технологий. Но как говорится, лечение должны выполнять не инструменты, поэтому эндодонтист должен также иметь дополнительный опыт, мастерство и знания, особенно в использовании этого набора инструментов (ручных и механических) и аппаратов (рентгенографических и диагностических). С помощью такого сочетания даже самые сложные клинические ситуации могут быть успешно решены.

Несмотря на то что эндодонтист, скорее всего, имеет хорошее представление об анатомии системы корневых каналов перед началом лечения, он должен быть готов к неожиданностям, потому что в большом проценте случаев всё оказывается гораздо сложнее, чем виделось в начале (рис.1). Операционный микроскоп бесценен в таких случаях, а также при эндодонтической хирургии, которая стала рутинной в настоящее время, всё более широко используется при ортоградной эндодонтии, особенно при повторном лечении и в трудных ситуациях (8). Действительно, увеличение операционного поля принципиально для наблюдения за сложными особенностями эндодонтической анатомии и для выявления любых диагностических ошибок, дополнительного или латерального канала, отверстий и особых анатомических структур (например, С-образной формы, перешейков, анастомозов). При повторном лечении микроскоп является чрезвычайно полезным для удаления штифтов или фрагментов файлов, сломавшихся внутри канала (9). Более того, он может быть единственным средством, способным подтвердить диагноз возможного перелома, позволяя увидеть трещину, которую невозможно обнаружить другими способами. Рентгенографическое исследование также очень важно и, как правило, выполняется в наши дни в цифровом виде: как ортопантомограммы, так и периапикальные снимки могут быть обработаны с помощью специально предназначенных программ и оптимизации изображения, что помогает выявить патологию и различные уровни анатомической сложности, которые нельзя обнаружить лишь клинически. Кроме того, последнее внедрение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволяет сегодня осуществлять наблюдение в трёхмерном пространстве с очень низкими биологическими издержками (ионизирующее излучение значительно меньше по сравнению с обычным томографом). КЛКТ также имеет субмиллиметровое разрешение и поэтому полезна для исследования мелких деталей с чрезвычайной точностью (10). Её основное предназначение - в имплантологии, но она также очень полезна в ортоградной и особенно ретроградной эндодонтии, содействует идентификации и локализации поражений верхушки корня, анатомических различий и взаимосвязей с близлежащими анатомическими структурами (верхнечелюстная пазуха, нижний альвеолярный нерв). К тому же она позволяет визуализировать внешнюю и внутреннюю резорбцию, а также перфорации и переломы, дополнительные каналы и латеральные апексы (11). Кстати, последнее исследование Patel и Horner (12) подчёркивает тот факт, что КЛКТ может быть использована для диагностирования почти 100% поражений апекса по сравнению с 28% при использовании обычного внутриротового рентгена. Zhang с соавт. (13) также использовали КЛКТ для определения частоты трёхкорневых первых нижних моляров (43% даже показали 4 канала) и С-образной конфигурации второго нижнего моляра у китайского населения.

Рис. 1. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов.

Анатомия вторичных элементов корневого канала (дополнительные каналы, апикальные дельты, анастомозы, перешейки, искривления) является крайне непостоянной, даже несмотря на то, что её первичные компоненты (главный канал, пульпарная камера, отверстия и верхушки), в целом соответствуют стандартным моделям, основанным на вероятности определённой конфигурации. Зубы, представляющие обычно наибольшую сложность, - это, без сомнения, верхние моляры, особенно первые, в трёх корнях которых на самом деле очень часто встречаются 4 канала (62%). Мезиобуккальный корень в таких зубах обычно представлен двумя каналами в одной из различных конфигураций: тип Wiene II (2 коронарных устья и 1 верхушечное отверстие) составляет 37% случаев, и тип Wiene III (2 отдельных канала) - 25%. Другие зубы, которые довольно трудно вылечить из-за их анатомии - нижние резцы, поскольку в 42% случаев там обнаруживаются 2 канала, расположенные вестибулярно и язычно относительно друг друга. Нижние премоляры также склонны к аномалии, и в 26% случаев для них характерна конфигурация с двумя каналами (тип Wiene II или Wiene III) (14). В целом, анатомия других зубов значительно менее вариабельна, хотя есть несколько исключений (см. представленные случаи). Кривизна корня также может быть проблематична, такие аномалии часто встречаются, и их нелегко обнаружить на рентгенограмме. Искривления корня, наиболее заслуживающие внимания - двойной дистально-нёбный изгиб боковых верхних резцов и изгиб в щёчную сторону нёбных корней верхних моляров; они легко могут ввести эндодонтиста в заблуждение тем, что их верхушки сложно нормально увидеть на рентгеновском снимке, и поэтому легко сделать неправильный выбор инструментов. Это в свою очередь может привести к перфорации или к ложным уступам, которые впоследствии тяжело исправить. Аномальная морфологическая особенность, которую с определённой частотой можно увидеть в нижних молярах (хотя зарегистрированы и случаи в верхних молярах и в нижних первых премолярах) - это С-образная форма пульпарной камеры. С-образные нижнечелюстные моляры названы так из-за формы поперечного сечения их корней и каналов; вместо нескольких отдельых устьев пульпарная камера зубов такого типа обнаруживает единое лентовидное устье с дугой 180 градусов (или более), которая начинается в мезио-лингвальном углу и распространяется щёчно или язычно циркулярным образом, заканчиваясь в непосредственной близости от дистальной стенки. Ниже устья С-образного моляра возможен широкий ряд анатомических вариаций в структуре системы каналов. Эти вариации можно разделить на две группы: а) те, которые образуют единый лентовидный С-образный канал, продолжающийся от устья к верхушке; и б) те, которые образуют три отдельных канала под С-образным устьем. Второй тип встречается намного чаще, чем первый, который представляет собой скорее исключение, чем правило (15). Распространённость С-образных моляров сильно зависит от расы. Действительно, эта анатомическая вариация более распространена у азиатского населения по сравнению с европейцами (16). Дентальные нарушения развития также могут вызвать методические трудности в эндодонтическом лечении. Такие аномалии могут быть классифицированы следующим образом:

- Слияние: слияние двух соседних зубов из-за тесного контакта между их зачатками; может затрагивать целые зубы или только коронки;

- Раздвоение (сдваивание): неполное разделение зачатка зуба, приводящее к тому, что нормальный в других отношениях зуб соединяется со своим сверхкомплектным ответвлением;

- Сращение: слияние цемента двух соседних зубов, обычно в результате травмы;

- Dens in dente (dens invaginatus): развитие части зуба внутри другого; дефект называется коронковым, корневым или коронково-корневым в зависимости от участка, на котором он находится.

Weinstein с соавт. сообщили о клиническом случае удвоения верхнего второго моляра, который, несмотря на связанную с анатомией сложность, им удалось вылечить с помощью операционного микроскопа и ультразвуковых насадок. Аналогично Zeylabi с соавт. (17) успешно вылечили третий нижний моляр, слившийся с сверхкомплектным дистальным моляром. Aguiar с соавт., с другой стороны, описали сложное эндодонтическое лечение нижнего премоляра с двумя корнями и тремя каналами. Другие авторы представили случай dens in dente верхнего клыка, благополучно вылеченный несмотря на сложность внутренней морфологии системы каналов.

Ряд клинических случаев

В сложных клинических ситуациях необходимо заранее произвести тщательный анализ клинического случая и составить подобающий план лечения, иначе существует риск недооценки проблемы. Это может привести к неудаче не только самого эндодонтического лечения, но также и последующей прямой или непрямой реставрации. В самом деле, был зарегистрирован клинический случай у пациента, с воспалением пульпы вследствие кариозного поражения на 3.3 зубе, необходимом в качестве опоры съёмного протеза и соответственно реставрированном с помощью стекловолоконного штифта и металлокерамической коронки на золотом сплаве. По окончании лечения, продолжавшегося примерно шесть месяцев, пациент продолжал жаловаться на дискомфорт в клыке во время жевания. В начале это связывали с окклюзионными проблемами, однако цифровой периапикальный рентгеновский снимок показал, что у зуба есть ещё один язычный корень, который не был замечен ранее и поэтому не был вылечен (Рис. 2). Когда проблема была обнаружена, ситуация легко разрешилась, и после лечения больного корня симптомы исчезли (Рис. 3). Похожий клинический случай был с верхним премоляром, имеющего три корня (два щёчных и один нёбный), ранее был вылеченным и реставрированным одиночной коронкой (Рис. 4). Также в этой ситуации внимательное изучение рентгеновского снимка привело к обнаружению неожиданной анатомической особенности, и перелечивание устранило боль (Рис. 5). В обоих случаях, несмотря на их диагностическую сложность, лечение не было особо трудным. Однако в некоторых ситуациях аномалии формы являются более проблемными, особенно во время операционного этапа (17). Так было с пациентом, который сообщил о болевых симптомах в левом нижнем квадранте. Внимательное изучение ортопантомограммы (Рис. 6) выявило глубоко расположенную пломбу с рецидивом кариеса на мезиальной поверхности левого нижнего второго моляра, слившегося с соседним третьим моляром (Рис. 7). Лечение корневых каналов было затруднено из-за своеобразной анатомии, особенно на стадии формирования эндодонтического доступа и идентификации устьев канала. В частности, было обнаружено 4 канала: большие - мезиальный и дистальный (Рис. 8) и два меньших промежуточных (Рис. 9); мезиальный канал был размещён в мезиальном корне, тогда как все три других были найдены в дистальном (Рис. 10). Выраженные искривления также могут вызывать некоторые трудности во время эндодонтического лечения (Рис. 11). В прошлом они лечились с использованием предварительно изогнутых файлов из нержавеющей стали, операция занимала значительное время, и могла привести к распрямлению канала. Однако сегодня, благодаря современным никель-титановым файлам и использованию комбинированной техники (нержавеющая сталь - никель-титан) может быть выполнена более расширенная обработка, а исходная кривизна сохраняется без излишних временных затрат. В следующем случае пациент обратился с серьёзными болями в четвёртом квадранте. Клиническое обследование и ОПТГ выявили неконгруэнтный к тому времени мостовидный протез на 4 зуба (от 4.5 до 4.8), дистальный опорный зуб был поражён вторичным кариесом и пульпитом (Рис. 12). Пациент не желал проводить имплантацию, и поэтому единственным вариантом, не прибегая к съёмному протезированию, было лечение и реставрация зуба 4.8. Анатомия третьего моляра известна своей сложностью и нестандартностью, и этот случай не был исключением; он был вытянутым в мезио-дистальном, узким в щёчно-язычном направлении и состоящим из двух корней с двумя каналами с ярко выраженной дистальной кривизной. Несмотря на значительные трудности, присутствовавшие в этом случае, он был успешно решён с помощью гибридной методики с использованием ручных файлов из нержавеющей стали и вращающихся никель-титановых файлов; затем зуб был восстановлен с помощью двух стекловолоконных штифтов и обработан как дистальная опора несъёмного протеза из пяти зубов, восстанавливающая тем самым четвёртый квадрант пациента (Рис. 13). Ещё один сложный для лечения случай - это так называемый "MB2" или четвёртый канал (2 в мезиобуккальном корне) верхних моляров. Его обязательно следует искать, поскольку он присутствует у значительного процента пациентов. В таких ситуациях (Рис. 14) канал часто очень узкий и кривой и требует поиска в мезиобуккальном корне (Рис. 15), располагается нёбно и слегка мезиально к главному мезиобуккальному каналу (Рис. 16).

Рис. 2. Рентгенограмма левого нижнего клыка с двумя корнями и двумя каналами (один не пролечен).

Рис. 3. Контрольная рентгенограмма.

Рис. 4. Рентгенограмма правого верхнего премоляра с тремя корнями: два щёчных и один нёбный.

Рис. 5. Контрольная рентгенограмма.

Рис. 6. Ортопантомограмма, показывающая глубоко расположенную пломбу с вторичным кариесом на мезиальной поверхности левого нижнего второго моляра.

Рис. 7. Левый нижний второй моляр, сросшийся с соседним третьим моляром.

Рис. 8. Рентгенограмма для определения рабочей длины.

Рис. 9. Рентгенограмма для определения рабочей длины.

Рис. 10. Контрольная рентгенограмма.

Рис. 11. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов.

Рис. 12. Ортопантомограмма, демонстрирующая неконгруэнтный мостовидный протез на 4 зуба (от 4.5 до 4.8), дистальный опорный зуб которого поражён вторичный кариесом.

Рис. 13. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов и восстановлением культи зуба с помощью двух стекловолоконных штифтов. 

Рис. 14. Диагностическая рентгенограмма левого верхнего первого моляра.

Рис. 15. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов и подтверждением наличия MB2 канала.

Рис. 16. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов и подтверждением наличия MB2 канала.

Обсуждение

Диагностика – один из основных этапов в медицине и стоматологии в целом, и в эндодонтии в частности. Действительно, надлежащий план лечения не может быть определён без точного диагноза и тщательного предварительного изучения клинического случая; только так можно справиться с неожиданностями наилучшим образом (6). Эндодонтическая анатомия является особенно важной и для клиницистов, так что оптимальный диагностический подход, удобная доступная техника и высокая квалификация необходимы для успешного нахождения, препарирования, дезинфекции и пломбирования системы корневого канала (7). В наши дни, однако, при планировании лечения эндодонтист может рассчитывать на гораздо большую безопасность и точность диагностических инструментов по сравнению с прошлыми временами.

Заключение

Эндодонтия - это крайне важный раздел стоматологии, целью которого является восстановление серьезно повреждённых зубов. Оно может быть произведено с разной степенью трудности, в зависимости от сложности клинического случая. Как мы видели, именно сложные случаи должны контролироваться с особой осторожностью как на диагностическом, так и на оперативном этапе, каждый из которых может быть значительно упрощён передовыми технологиями, инструментами и инновационными материалами, находящимися в нашем распоряжении. Они не только упрощают методику, но и придают результатам бо́льшую предсказуемость и более долговременный успех, чем в прошлом, даже в чрезвычайно сложных случаях (19). И поэтому важно, чтобы эндодонтист был высококвалифицированным, способным справиться даже с самыми сложными клиническими случаями как в ортоградном лечении, так и в ретроградной хирургии. Более того, современный эндодонтист должен быть искусным в постэндодонтической реставрации, владеть технологией адгезивной реконструкции и установкой внутриканальных штифтов, чтобы достичь плотной герметизации как коронки, так и апекса, поскольку и та, и другая необходима для успешности лечения. В соответствии с международными тенденциями философия нашей школы состоит в том, что эндодонтист должен быть в состоянии провести лечение серьёзно поражённых зубов от начала до конца, включая в качестве крайней меры (когда зуб нельзя спасти) удаление зуба с заменой на имплантат (20).

Список литературы

1. Mortman RE. Technologic advances in endodontics. Dent Clin North Am. 2011;55(3):461–80.

2. Piasecki L, Carneiro E, Fariniuk LF, Westphalen VP, Florentin MA, da Silva UX. Accuracy of Root ZX II in locating foramen in teeth with apical periodontitis: an in vivo study. J Endod. 2011;37(9):1213–6.

3. Tang L, Sun TQ, Gao XJ, Zhou XD, Huang DM. Tooth anatomy risk factors influencing root canal working length accessibility. Int J Oral Sci. 2011;3(3):135–40. 

4. Del Fabbro M, Taschieri S. Endodontic therapy using magnification devices: a systematic review. J Dent. 2010;38(4):269–75.

5. Mounce RE. Discussion of a complex endodontic case: when to refer. Dent Today. 2009;28(9):108. , 110–1.

6. Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, Johnson BR, Mc-Clanahan SB. Identify and determine the metrics, hierarchy and predictive value of all the parameters and/or methods used during endodontic diagnosis. J Endod. 2009;35(12):1635–44. 

7. Pablo OV, Estevez R, Hellborn C, Cohenca N. Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: Clinical implications and recommendations. Quintessence Int. 2012;43(1):15–27.

8. Weinstein T, Rosano G, Del Fabbro M, Taschieri S. Endodontic treatment of geminated maxillary second molar using an endoscope as magnification device. Int Endod J. 2010;43(5):4543–50.

9. Aguiar C, Mendes D, Camara A, Figueiredo J. Endodontic treatment of mandibular second premolar with three root canals. J Contemp Dent Pract. 2010;11(2):78–84.

10. Patel S, Mannocci F, Shemesh H, Wu MK, Wesselink P, Lambrechts P. Radiographs and CBCT – time for a reassessment? Int Endod J. 2011;44(10):887–8.

11. Zheng Q, Zhang L, Zhou X, Wang Q, Wang Y, Tang L, Song F, Huang D. C-shaped root canal system in mandibular second molars in Chinese population evacuate by cone-beam computed tomography. Int Endod J. 2011;44(9):857–62.

12. Patel S, Horner K. The use of cone beam computed tomography in endodontics. Int Endod J. 2009;42(9):755–6.

13. Zhang R, Wang H, Tian YY, Yu X, Hu T, Dummer PM. Use of cone beam computed tomography to evaluate root and canal morphology of mandibular molars in Chinese individuals. Int Endod J. 2011;44(11):990–9.

14. Laurichesse JM, Maestroni F, Breillat J. Endodonzia Clinica. 2nd edn. Masson Editrice; 1990.

15. Cooke HG, Cox FL. C-shaped canal configurations in mandibular molars. J Am Dent Assoc. 1979;99:836–9.

16. Seo MS, Park DS. C-shaped root canals of mandibular second molars in a Korean population: clinical observation and in vitro analysis. Int Endod J. 2004;37:139–144.

17. Zeylabi A, Shirani F, Heidari F, Farhad AR. Endodontic management of a fused mandibular third molar and disto molar: a case report. Aust Endod J. 2010;36(1):29–31.

18. Kusgoz A, Yilidirim T, Kayipmaz S, Saricaoglu S. Nonsurgical endodontic treatment of type III dens invaginatus in maxillary canine: an 18-month follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(3):103–6.

19. Barnes JJ, Patel S. Contemporary endodontics – part 1. Br Dent J. 2011;25:211. (10): 463–8.

20. Bateman G, Barclay CW, Sauders WP. Dental dilemmas: Endodontics or dental implants? Dent Update. 2010;37(9):579–82. , 585–6, 589–90.