Пародонтоз

Неизлечимое заболевание… которого нет.

Возьми кошку и ступай с ней на кладбище незадолго до полуночи — к свежей могиле, где похоронен какой-нибудь плохой человек, и вот в полночь явится черт, а может, два и три; но ты их не увидишь, только услышишь, будто ветер шумит, а может, и услышишь ихний разговор. И когда они потащат покойника, ты брось им вслед кошку и скажи: “Черт за мертвецом, кот за чертом, бородавки за котом, — тут и дело с концом, все трое долой от меня!” От этого всякая бородавка сойдет.

Марк Твен. «Приключения Тома Сойера»

«Пародонтоз» - знакомое многим пациентам слово, широко употребляемое в нашей стране не только ими самими, но и дипломированными стоматологами самого разного уровня. Яндекс утверждает, что популярность «пародонтоза» примерно вдвое выше пародонтита (реального и весьма распространённого заболевания):

Полистав выведенные страницы, можно найти сотни статей о пародонтозе и его лечении. Болезнь заполонила русскоязычный интернет, а также встречается в некоторых восточноевропейских языках и языках стран СНГ. При этом англоязычные страны и большинство остального населения планеты про пародонтоз ничего практически не знают и, тем не менее, благополучно живут. Попробуем разобраться с этим парадоксом.

Упоминания о лечении заболеваний пародонта встречаются в древнеегипетских и древнекитайских манускриптах, самому раннему из них предположительно 5000 лет. В «Каноне врачебной науки» Авиценны среди глав, посвящённых заболеваниям дёсен, есть глава об «укорочении десневой плоти». Пьер Фошар в 1728 году выпустил первый учебник по стоматологии, где была упомянута «ложная цинга». В XIX веке американский дантист Джон Риггз дал название «пародонтология» отрасли стоматологии, а само заболевание долгое время в США носило его имя – «болезнь Риггза». В Европе второй половины XIX - начала XX века был популярен термин альвеолярная пиорея (pyorrhea alveolaris), предложенный Альфонсом Туара (личным дантистом короля Луи-Филиппа) в 1823 году. Существовало бесчисленное множество других наименований заболеваний пародонта: грязная пиорея, пародонтальная пиорея, простая и сложная пиорея, глубокая пиорея, цементопериостит, артродентальный гингивит, экспульсивный гингивит, внутритканевой гингивит, улатрофия, альвеолоклазия, перицементоклазия, альвеолярный кариес, разъедающий перицементит, кальцепоглощающий альвеолит, амфодонтит и др¹. Почти каждый пародонтолог имел индивидуальную терминологию².

Пионер германской пародонтальной терапии Оскар Вески в 1921 году вводит термины Paradentium и Paradentose. В немецком языке Paradentium постепенно трансформируется в Parodontium, а Paradentose – в Parodontose, и в этих вариантах оба названия заимствуются русским языком. Суффикс -оз (от древнегреч. -osis) в медицинской терминологии обозначает заболевания невоспалительного характера. Оскар Вески считал, что дегенеративные, дистрофические процессы преобладают над воспалительными, поэтому немецкая пародонтологическая школа долгое время занималась пародонтозом, а не пародонтитом (заболеванием пародонта воспалительного происхождения). В настоящее время в Германии «пародонтоз» остался на разговорном уровне, но в серьёзных научных работах не упоминается уже несколько десятилетий.

В Советском Союзе идея дистрофической природы заболеваний пародонта прижилась и укрепилась настолько крепко, что воспалительную этиологию долгое время никто не замечал, а когда появлялись робкие попытки отечественных авторов рассмотреть пародонтит хотя бы как редкую форму пародонтоза – они подавлялись авторитетом столпов советской стоматологии. Е. М. Гофунг, Д.А. Энтин, А.И. Евдокимов, И.Г. Лукомский и другие известные советские исследователи признавали только пародонтоз. Влияние таких этиологических факторов как зубной камень и неудовлетворительная гигиена полости рта игнорировалось или отодвигалось на второй план. «Если бы причиной был камень, то со снятием зубных отложений ликвидировался пародонтоз» (А.И. Евдокимов). Разработка отечественного инструментария для качественного снятия зубных отложений не велась, зарубежные наработки не внедрялись. Зато обильно выдвигались собственные теории этиологии и патогенеза пародонтоза, слабо коррелирующие с зарубежными достижениями и действительностью: сосудистая (Евдокимов), нейрогенная (Платонов), нервно-трофическая (Энтин и Глушков), атеросклеротическая (Лемецкая) и другие теории.

Соответственно собственным воззрениям предлагались и способы лечения пародонтоза, результативность которых не на много превышала эффективность метода сведения бородавок по Гекльберри Финну, вынесенная в эпиграф этой статьи. Существование пародонтита потихоньку стало признаваться лишь во второй половине 70-х – первой половине 80-х годов.

Иным путём развивалась пародонтологическая наука в развитых странах. В английском языке вместо приставки paro- укоренилась приставка perio- (обе в переводе с древнегреческого обозначают «около», «возле»). Таким образом, пародонтит по-английски звучит как periodontitis, пародонтоз как periodontosis. Попытки систематизировать разношёрстные диагнозы пародонтологических заболеваний ни к чему не приводили до 1942 года, когда Орбан предложил классификацию³, одобренную Американской академией пародонтологии (AAP, American Academy of Periodontology) и получившую широкое признание. AAP и далее плотно занималась вопросом совершенствования унификации названий заболеваний пародонта. На Всемирном семинаре 1966 года был принят термин «хронический маргинальный периодонтит» (chronic marginal periodontitis), а существование пародонтоза было поставлено под сомнение. «Пародонтоз» однако оставили для обозначения агрессивной формы заболевания у подростков, характеризующийся быстрой утратой альвеолярной кости с обнажением шеек зубов. В 1977 году от «пародонтоза» отказались окончательно, агрессивная форма пародонтита была заменена «ювенильным пародонтитом». В настоящее время наибольшее признание во всём мире получила классификация заболеваний пародонта, разработанная AAP в 1999 году² (хотя на смену ей уже пришла новая классификация 2017 года⁴):

 

Почему же в такой подробной классификации не нашлось места «пародонтозу»? Ведь есть пациенты с отличной гигиеной, отсутствием зубодесневых карманов и при этом «опускающейся десной», т.е. атрофией костной ткани с обнажением корней. Характер заболевания у них явно не воспалительный, а действительно дистрофический. Зачем убрали название, если болезнь никуда не исчезла?

На самом деле «старый добрый пародонтоз» присутствует в классификации AAP 1999 года в виде рецессии десны (VIII.B.1.a и VIII.B.1.b). В 1985 году Миллером была предложена и стала с тех пор общепризнанной классификация рецессий десны⁵:

Среди четырёх классов первые два представляют собой классическую рецессию десны, которую многие пациенты (да и некоторые стоматологи) в нашей стране называют пародонтозом. Третий же класс рецессии по Миллеру и в особенности четвёртый – это уже самый, что ни на есть классический пародонтоз в его академическом советском понимании.

Кроме того, на пародонтоз можно посмотреть совсем под другим углом – возможны ситуации, когда не десна «опускается», а наоборот, зубы чрезмерно прорезываются. Активная фаза прорезывания зубов в детстве почти полностью тормозится по мере достижения контакта с зубами-антагонистами. Но процесс прорезывания, хоть и становится едва заметным, не прекращается полностью. Если по какой-либо причине антагонистов нет (чаще всего это бывает вследствие их удаления), то зуб продолжит медленное выдвижение из челюсти (иногда вместе с альвелярной костью вокруг него). Подобный процесс происходит и при повышенной стираемости зубов, многочисленных композитных реставрациях и других ситуациях, снижающих межальвеолярную высоту. Расстояние между верхней и нижней челюстью организм старается сохранить неизменным для комфорта височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому и активируется в таком случае прорезывание для компенсации уже утраченных миллиметров. Ф. Карранза называет такое состояние чрезмерным прорезыванием (overeruption)⁶:

Фотография из книги Carranza's Clinical Periodontology. Michael Newman, Henry Takei, Perry Klokkevold, Fermin Carranza.

Ну и что из того, что доктора и пациенты называют болезнь старым привычным именем? Разве это что-то меняет в её этиологии, патогенезе или лечении? Пусть лучше врачи лечат хорошо, а «пародонтоз» или «рецессию» - это уже дело десятое. Дело в том, что хорошо лечить можно только в том случае, если хорошо понимать причины заболевания и интересоваться современным взглядом медицинской науки на проблему. Если доктор в XXI веке инсульт называет апоплексическим ударом, то каких методов лечения от него можно ожидать? Того и гляди он сейчас принесёт тазик, достанет ланцет и начнёт делать кровопускание. Если обнажение шеек зубов при абсолютно здоровой десне вызвано чрезмерным прорезыванием зубов, то как этот «пародонтоз» может вылечить пародонтолог? Да никак. Никакими примочками, витаминами, инъекциями и тому подобной чепухой рецессию десны не вылечишь. Восстановление горизонтальной атрофии кости вокруг зубов – это на сегодняшний день не решённая задача стоматологии. Но остановить или хотя бы притормозить её дальнейшее прогрессирование вполне реально. Если распрощаться с «пародонтозным подходом».

Используемая литература

1. Hermann Prinz. The oral manifestations of diabetes mellitus. JAMA. 1905;XLV(7):462-463.

2. Highfield J. Diagnosis and classification of periodontal disease. Aust Dent J. 2009 Sep;54Suppl 1:S11-26. (См. статью Диагностика и классификация заболеваний пародонта).

3. Orban B. Classification and nomenclature of periodontal diseases. J Periodontol 1942;13:88–91.

4. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, Kornman KS, Mealey BL, Papapanou PN, Sanz M, Tonetti MS. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions - Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S1-S8. (См. статью Новая классификация заболеваний пародонта и околоимплантатных тканей).

5. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):8-13.

6. Carranza's Clinical Periodontology, 12th Edition. Michael Newman, Henry Takei, Perry Klokkevold, Fermin Carranza.