Оригинал гайдлайна находится здесь.

Руководство по фтортерапии

Цель

Американская академия детской стоматологии (The American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD) планирует этим руководством помочь практикующим врачам и родителям принимать решения относительно надлежащего использования фторидов в качестве элемента комплексного ухода за полостью рта для детей, подростков и лиц, нуждающихся в особой заботе за здоровьем.

Методы

Для пересмотра этого руководства был проведён тщательный обзор научной литературы на английском языке, относящейся к системному или местному применению фторидов. Поиск по базе данных проводился по терминам “fluoride” (фторид, фтор), “fluoridation” (фторирование), “fluoride gel” (фтор-гель), “fluoride varnish” (фтор-лак), “fluoride tooth-paste” (зубная паста со фтором), “fluoride therapy” (фтортерапия) и “topical fluoride” (местные фториды). Поскольку свыше 2 миллионов документов было выявлено через электронный поиск, были выполнены и альтернативные стратегии, такие как оценка ссылок на последние обзоры, основанные на доказательствах, и мета-анализы, также, как и ручной поиск. Эта стратегия дала 105 рукописей, связанных в первую очередь с рандомизированными контролируемыми исследованиями и доказательными обзорами, которые далее оценивались по аннотации. Из них 45 рукописей были полностью изучены и проанализированы для того, чтобы исправить это руководство.

Справочная информация

Широко распространённое применение фторидов является основным фактором сокращения распространённости и интенсивности кариеса в США и других экономически развитых странах. При корректном использовании фториды одновременно безопасны и эффективны в предотвращении и сдерживании кариеса.¹ Решения по вопросам применения фторидов основаны на уникальных потребностях каждого пациента, включая риски и преимущества (то есть, риск лёгкого или умеренного флюороза против преимуществ снижения прироста кариеса и, в некоторых случаях, разрушительных заболеваний зубов).

Фтор имеет несколько механизмов противокариозного воздействия. Местно невысокий уровень содержания фтора в зубном налёте и слюне тормозит деминерализацию здоровой эмали и повышает реминерализацию деминерализованной эмали. Фтор также подавляет кариес путём воздействия на метаболическую активность кариесогенной флоры. Высокие уровни концентрации фтора, достигаемые, например, у тех, кто использовал местные гели или лаки, создают временную прослойку материала подобного фториду кальция на эмали зуба. Фтор выделяется, когда в ответ на выработку кислоты снижается pH, и становятся доступными реминерализация эмали или влияние на метаболизм бактерий.¹ Первоначально считалось, что основное действие фтора в подавлении кариеса за счёт встраивания в формирующуюся эмаль (т.е. системный путь), но концентрация фтора в здоровой эмали не объясняет в полной мере заметное снижение кариеса. Чрезмерным упрощением будет обозначать фториды как "системные" или "местные". Приём фтора внутрь с фторированной водой или пищевыми добавками может оказать местное действие на прорезавшиеся зубы (до проглатывания, наряду с местным эффектом вследствие увеличения содержания фтора в слюне и десневой жидкости). Кроме того, повышенные уровни фтора в плазме могут воздействовать на внешнюю поверхность полностью минерализованного, но непрорезавшегося зуба местно. Также местные фториды при проглатывании могут оказать системный эффект.²

Фторирование общественной питьевой воды является наиболее равноправным и экономически эффективным способом доставки фтора всему населению.³ Фторирование воды на уровне 0,7-1,2 мг/л (ppm F) было внедрено в США в 1940-х годах. Поскольку сейчас питьевая вода только один из нескольких источников фтора, Департамент здравоохранения и социального обслуживания недавно предложил отказаться от ассортимента концентраций фтора и рекомендовать лишь нижний уровень 0,7 мг/л (ppm F). Обоснование - сбалансировать пользу от предотвращения кариеса и одновременно риск флюороза.⁴

Фторсодержащие пищевые добавки также эффективны в снижении распространённости кариеса, их следует рассчитывать для детей с высоким риском кариеса, которые пьют воду с недостаточным (менее 0,6 ppm F) содержанием фтора (см. Таблицу).⁵ Определение содержания пищевого фтора перед назначением добавок может помочь уменьшить потребление избыточного фтора. К источникам пищевого фтора могут относиться: питьевая вода из дома, детского сада или школы; напитки, такие как газированная вода⁶, соки⁷ и детские смеси^8,9; готовая еда¹⁰; и зубная паста. Детские смеси, особенно порошкообразные, разведённые фторированной водой вызывали повышенный риск возникновения флюороза.¹¹ Грудные дети могут быть особенно восприимчивы, поскольку употребление таких жидкостей на первом году жизни, когда вес тела относительно низкий, значительно.² Однако в недавнем обзоре, основанном на доказательствах, было высказано предположение, что одно лишь сокращение употребления фтора из разведённых детских смесей не устранит вероятность развития флюороза.¹² Флюороз связан с кумулятивным поступлением фтора в процессе формирования эмали, тяжесть заболевания обусловлена дозой, продолжительностью и временем потребления.¹ Результаты общенационального обследования показали, что 8 процентов 12-15-летних подростков имеют лёгкую форму флюороза и 5 процентов - умеренную.¹³

Местные профессиональные аппликации фторидов эффективны в снижении распространённости кариеса. Наиболее широко используемыми средствами для профессионального фторирования являются 5-процентный лак фторида натрия (22 500 ppm F) и 1,23-процентный подкисленный фторид-фосфат (12 300 ppm F). Об эффективности фтор-лака для молочных зубов при использовании по меньшей мере дважды в год, сообщалось как минимум в четырёх рандомизированных контролируемых исследованиях.^15-18 Об эффективности фтор-лака для постоянных зубов, наносимого с трёх- или шести-месячными интервалами, также сообщалось по меньшей мере в четырёх рандомизированных контролируемых исследованиях.^19-22 Мета-анализ четырнадцати плацебо-контролируемых исследований показал, что фтор-гели, наносимые с 3-12 месячными интервалами эффективны для постоянных зубов.²³ Некоторые местные фторсодержащие гели и пенящиеся продукты реализуются с рекомендуемым временем воздействия менее 4 минут, но нет ни одного клинического исследования, демонстрирующего эффективность аппликаций короче четырёх минут.¹⁴ Также ограничены доказательства эффективности местных фторсодержащих пенящихся продуктов.^24,25 Дети с повышенным риском развития кариеса должны получать профессиональное фторирование хотя бы раз в 6 месяцев.¹⁴ Так как категории риска могут изменяться со временем, вид и частоту профилактических мероприятий следует корректировать.¹

Было продемонстрировано, что другие местные фторсодержащие продукты, такие как ополаскиватель рта с 0,2-процентным (900 ppm F) фторидом натрия (NaF)^26,27,28 и зубные пасты (напр., 1,1-процентным NaF; 5 000 ppm F), также были успешны в сокращении кариеса постоянных зубов.^29,30 Домашнее использование препаратов фтора для детей должно фокусироваться на схемах, которые максимизируют местное соприкосновение с низкими дозами, но высокой частотой применения.³¹ Мета-анализ более 70 рандомизированных или квази-рандомизированных контролируемых клинических исследований показывает, что зубная паста со фтором эффективна в снижении распространённости кариеса постоянных зубов, причём действие усиливается у детей с исходным высоким уровнем кариеса и при более высокой концентрации фтора в зубной пасте, большей частоте употребления и надзоре за чисткой.^32,33 Мета-анализ восьми клинических исследований на прирост кариеса у детей дошкольного возраста также демонстрирует, что чистка зубов зубной пастой со фтором значительно уменьшает распространённость кариеса молочных зубов.³⁴ Используя для детей младше трёх лет объём фторсодержащей зубной пасты величиной не более "мазка" или "рисового зерна", можно снизить риск флюороза. Для детей 3-6 лет количество фторсодержащей зубной пасты соответственно должно быть не больше размера горошины (см. Рис.).^35,36 Чтобы максимизировать полезное действие фтора зубной пасты, зубы следует чистить дважды в день,³⁶ и полоскание после чистки должно быть сведено к минимуму или совершенно исключено.^34,37

Рекомендации

1. Обзоры, основанные на доказательствах, подтвердили, что использование фтора для профилактики и сдерживания кариеса безопасно и высоко эффективно в снижении распространённости кариеса зубов.

2. Рандомизированные контролируемые исследования и обзоры, основанные на доказательствах, подтвердили, что фторсодержащие пищевые добавки эффективны в снижении кариеса и должны приниматься во внимание у детей с риском развития кариеса, которые пьют воду с низкой концентрацией фтора (менее 0,6 мг/л, ppm).

3. Рандомизированные контролируемые исследования и мета-анализы доказали, что профессиональные аппликации местных фторидов, таких как 5-процентный фтор-лак или 1,23-процентный кислый гель фторид-фосфат, эффективны в снижении кариеса у детей группы риска по кариесу.

Рис. Сравнение объёма зубной пасты величиной с «мазок» (слева) и с «горошину» (справа).

4. Мета-анализы продемонстрировали, что зубные пасты со фтором успешны в сокращении кариеса с усилением эффекта у детей с исходным высоким уровнем кариеса, высокой концентрацией фтора в зубной пасте, большей частотой использования и надзором за чисткой. Используя для детей младше трёх лет объём фторсодержащей зубной пасты величиной не более "мазка" или "рисового зерна", можно снизить риск флюороза. Для детей 3-6 лет количество фторсодержащей зубной пасты соответственно должно быть не больше размера горошины.

5. Рандомизированные контролируемые исследования доказали, что ополаскиватель рта с 0,2-процентным фторидом натрия и зубная паста с 1,1-процентным содержанием NaF также эффективны в снижении кариеса у детей.

Используемая литература

1. CDC. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-14):1-42.

2. Tinanoff N. Use of Fluorides. In: Berg J, Slayton RA, eds, Early Childhood Oral Health. Wiley-Blackwell, Ames, Ia; 2009:92-109.

3. Div of Oral Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC. Achievements in public health, 1900-1999; Fluoridation of drinking water to prevent dental caries. JAMA 2000;283(10): 1283-6.

4. Department of Health and Human Services. Proposed HHS Recommendation for Fluoride Concentration in Drinking Water for Prevention of Dental Caries. Federal Register 2011;76(9):2383-8.

5. Rozier RG, Adair S, Graham F, et al. Evidence-based clin-ical recommendations on the prescription of dietary fluoride supplements for caries prevention: A report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2010;141(12):1480-9.

6. Heilman JR, Kiritsy MC, Levy SM, Wefel JS. Assessing fluoride levels of carbonated soft drinks. J Am Dent Assoc 1999;130(11):1593-9.

7. Kiritsy MC, Levy SM, Warren JJ, Guha-Chowdhury N, Heilman JR, Marshall T. Assessing fluoride concen­trations of juices and juice-flavored drinks. J Am Dent Assoc 1996;127(7):895-902.

8. Levy SM, Kohout FJ, Guha-Chowdhury N, Kiritsy MC, Heilman JR, Wefel JS. Infants’ fluoride intake from drinking water alone, and from water added to formula, beverages, and food. J Dent Res 1995;74(7):1399-407.

9. Van Winkle S, Levy SM, Kiritsy MC, Heilman JR, Wefel JS, Marshall T. Water and formula fluoride concentra­tions: Significance for infants fed formula. Pediatr Dent 1995;17(4):305-10.

10. Heilman JR, Kiritsy MC, Levy SM, Wefel JS. Fluoride concentrations of infant foods. J Am Dent Assoc 1997; 128(7):857-63.

11. Hujoel PP, Zina LG. Moimas SAS, Cunha-Cruz J. Infant formula and enamel fluorosis. A systematic review. J Am Dent Assoc 2009;140(7):841-54.

12. Berg J, Gerweck C, Hujoel PP, et al. Evidence-based clin-ical recommendations regarding fluoride intake from re-constituted infant formula and enamel fluorosis. J Am Dent Assoc 2011;142(1):79-87.

13. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, et al. Surveil­lance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis – United States, 1988- 1994 and 1999-2002. MMWR 2005;54(3):1-43.

14. Hunter JW, Chan JT, Featherstone DB, et al. Professionally-applied topical fluoride: Evidence-based clinical recom-mendations. J Am Dent Assoc 2006;137(8):1151-9.

15. Holm AK. Effect of fluoride varnish (Duraphat) in pre-school children. Community Dent Oral Epidemiol 1979; 7(5):241-5.

16. Clark DC, Stamm JW, Robert G, Tessier C. Results of a 32-month fluoride varnish study in Sherbrooke and Lac-Megantic, Canada. J Am Dent Assoc 1985;111(6): 949-53.

17. Autio-Gold JT, Courts F. Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the primary dentition. J Am Dent Assoc 2001;132(9):1247-53.

18. Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, et al. Fluoride var-nish efficacy in preventing early childhood caries. J Dent Res 2006;85(2):172-6.

19. Moberg Skold U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approx-imal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005;39(4):273-9.

20. Bravo M, Garcia-Anllo I, Baca P, Llodra JC. A 48-month survival analysis comparing sealant (Delton) with fluoride varnish (Duraphat) in 6- to 8-year-old children. Com-munity Dent Oral Epidemiol 1997;25(3):247-50.

21. Tewari A, Chawla HS, Utreja A. Comparative evaluation of the role of NaF, APF & Duraphat topical fluoride ap-plications in the prevention of dental caries—a 2 ∕ years study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1991;8(1):28-35.

22. Arruda AO, Senthamarai Kannan R, Inglehart MR, Rezende CT, Sohn W. Effect of 5% fluoride varnish ap­plication on caries among school children in rural Brazil: A randomized controlled trial. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40(3):267-76.

23. Marinho VC, Higgin JP, Logan, S, Sheiham A. Systematic review of controlled trials on the effectiveness of fluoride gels for the prevention of dental caries in children. J Dent Ed 2003;67(4):448-58.

24. Jiang H, Bian Z, Tai BJ, Du MQ, Peng B. The effect of a bi-annual professional application of APF foam on dental caries increment in primary teeth: 24-month clin-ical trial. J Dent Res 2005;84(3):265-8.

25. Jiang H, Tai B, Du M, Peng B. Effect of professional ap-plication of APF foam on caries reduction in permanent first molars in 6-7-year-old children: 24-month clinical trial. J Dent 2005;33(6):469-73.

26. Torell P. Two-year clinical tests with different methods of local caries-preventive fluorine application in Swedish school-children. Acta Odontol Scand 1965;23:287-322.

27. Horowitz HS, Creighton WE, McClendon BJ. The effect on human dental caries of weekly oral rinsing with a sodium fluoride mouthwash: A final report. Arch Oral Biol 1971;16(6):609-16.

28. Heifetz SB, Meyers R, Kingman A. A comparison of the anticaries effectiveness of daily and weekly rinsing with sodium fluoride solutions: Findings after two years. Pediatr Dent 1981;3(1):17-20.

29. Englander HR, Keyes PH, Gestwicki M, Sultz HA. Clin-ical anti-caries effect of repeated topical sodium fluoride applications by mouthpiece. J Am Dent Assoc 1967;75 (8):638-44.

30. Englander HR, Sherrill LT, Miller BG, Carlos JP, Mellberg JR, Senning RS. Increment rates of dental caries after repeated topical sodium fluoride application in children with lifelong consumption of fluoridated water. J Am Dent Assoc 1971;82(2):354-8.

31. Adair SM. Evidence-based use of fluoride in contem-porary pediatric dental practice. Pediatr Dent 2006:28 (2):133-42.

32. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride toothpaste for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2003(1):CD002278.

33. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2010(1): CD007868.

34. Santos APP, Nadanovsky P, Oliveira BH. A systematic review and meta-analysis of the effects of fluoride tooth-paste on the prevention of dental caries in the primary dentition of preschool children. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41(1):1-12.

35. Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years. J Am Dent Assoc 2014; 145(2):182-9.

36. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Fluoride toothpaste use for young children. J Am Dent Assoc 2014;145(2):190-1.

37. Sjögren K, Birkhed D. Factors related to fluoride reten-tion after toothbrushing and possible connection to caries activity. Caries Res 1993;27(6):474-7.