Кариес в картинках для начинающих

Что такое кариес?

Кариес – это патологический процесс, характеризующийся деминерализацией твёрдых тканей зуба и завершающийся образованием дефекта в виде полости.

Этиология

Причины возникновения кариеса достаточно хорошо изучены. В слюне содержится определённое количество ионов кальция. В зубной эмали кальций входит в состав гидроксиапатита Са₁₀(PO4)₆(ОН)₂. В равновесии протекает обратимая химическая реакция:
 Са₁₀(PO4)₆(ОН)₂ + 8H⁺ ←→ 10Ca^₂+ + 6HPO₄^2- + 2H₂O

Если деминерализация эмали преобладает над реминерализацией (направление реакции смещено вправо), то эмаль начинает растворяться, ионы кальция из зуба мигрируют в слюну.

Главный фактор длительной деминерализации – кислая окружающая среда. Мучная, сладкая и вязкая, богатая углеводами пища является хорошим кормом для микроорганизмов, обильно обитающих в полости рта. Отдельные виды бактерий научились из углеводов строить себе "дом" на поверхности зуба. Зубная бляшка, сооружённая такими строителями устойчива к смыванию, а через неделю после образования уже и к очищению зубной щёткой. Микробы прекрасно себя внутри неё чувствуют, кушают, всё что прилипает, и выделяют продукты жизнедеятельности. А продуктами жизнедеятельности бактерий являются органические кислоты – это они снижают pH, запуская деминерализацию эмали. Если буферные системы организма не успевают быстро нейтрализовать кислую среду – начинается кариес. Поэтому одним из важнейших способов профилактики кариеса является чистка зубов (наиболее эффективна после еды). Состав диеты тоже можно регулировать, но совсем обойтись без углеводистой диеты человеку нельзя. Сладкоежки могут значительно снизить риск, если будут есть конфеты или плюшки не в сухомятку, а запивая сладости чаем, кофе и т.п.

Классификации

1. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) МКБ-10 (Международная классификация болезней):

K02 Кариес зубов

• K02.0 Кариес эмали
• K02.1 Кариес дентина
• K02.2 Кариес цемента
• K02.3 Приостановившийся кариес зубов

2. Российская (прежняя советская) классификация:

• Кариес в стадии пятна
• Поверхностный кариес
• Средний кариес
• Глубокий кариес

3. Классификация Блэка по локализации полостей:

I класс		В области естественных углублений зубов (фиссур и слепых ямок)
II класс		На контактных поверхностях жевательных зубов
III класс		На контактных поверхностях резцов и клыков без вовлечения режущего края
IV класс		На контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением режущего края и углов
V класс		В пришеечной области
VI класс		На режущих краях передних зубов и буграх жевательных зубов

Патогенез

У зуба есть гладкие выпуклые поверхности, легко доступные для чистки, а есть вогнутые участки, углубления и ямки. Достать остатки пищи из этих мест очень сложно или совсем невозможно. Это фиссуры (канавки на жевательной поверхности), контактные пункты (точки соприкосновения с соседними зубами), трещины эмали, пространство между какой-либо реставрацией (пломбой, вкладкой, коронкой) и зубом.

Если кариес появляется на выпуклых поверхностях – это означает, что его хозяин категорически не дружит с зубной щёткой и пастой. В этом случае пока владелец кариеса не осознает всю ошибочность собственного поведения, лечить кариес бессмысленно – он будет продолжать развиваться и дальше рядом с пломбой. На 8-х зубах (зубах мудрости) подобное заболевание может развиться и при ответственном отношении пациента к личной гигиене. Просто эти зубы часто бывают так неудачно расположены, что хорошо почистить их невозможно даже при самом большом желании. В такой ситуации лечить зубы мудрости бессмысленно – рациональнее их удалить.

Но в подавляющем большинстве случаев кариес появляется там, где бактерии надёжно защищены от всех возможных вариантов их элиминации – ямках и трещинах. Если фиссуры на окклюзионной поверхности (1 класс по Блэку) даются зубу с момента его «рождения», то трещины на контактных пунктах (2,3,4 класс), в пришеечной области (5 класс), на режущих краях и буграх (6 класс) появляются вследствие образования микротрещин в результате жевательной нагрузки. Впрочем, 1 класс кариозных полостей тоже подвержен подобным перегрузкам, так что здесь можно говорить об обоих патогенетических факторах: и анатомическом, и функциональном.

На данном срезе хорошо видно, что самый поверхностный слой эмали как раз таки почти не подвержен кариесу - процессы реминерализации помогают восстановить те ткани, которые контактируют со слюной. А вот более глубокие слои эмали и дентин уже не имеют возможности бороться с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. 

Диагностика

Визуальный осмотр с зондированием – самый простой метод диагностики кариеса. Однако, далеко не все полости можно обнаружить таким образом.

Наиболее коварным вариантом кариеса являются поражения контактных (апроксимальных) поверхностей. Его не видно при осмотре до тех пор, пока он не разрастётся до таких размеров, что разрушатся наружная или внутренняя стенки зуба. Если до этого дойдёт, то вполне вероятно, что кариес уже превратится в пульпит. Чтобы не запускать зуб до такой степени необходимо регулярно делать интерпроксимальные рентгеновские снимки. Требуется серия из 14 рентгенограмм для полной диагностики всех зубов.

Альтернативным вариантом является ортопантомограмма, однако она имеет ряд недостатков: меньшая чёткость изображения, частое наложение контактных поверхностей соседних зубов друг на друга, размывание передних зубов. Но многие скрытые кариозные полости можно обнаружить и на ней:

Компьютерная томография (сокращённо КТ) хуже подходит для диагностики кариеса, чем обычная рентгенография, поскольку обладает меньшим разрешением. Крупные кариозные полости диагностировать можно, а вот более мелкие – далеко не всегда. Рентгеноконтрастные пломбы, коронки, имплантаты часто на КТ «фонят», отбрасывая тень на соседние участки, что может ложно интерпретироваться как кариес.

Если использовать КТ, то только конусно-лучевую (КЛКТ) – спиральные томографы абсолютно противопоказаны для диагностики кариеса (да и вообще в стоматологии они бесполезны).

Трансиллюминация – это просвечивание какого-либо органа (в нашем случае – зуба) мощным световым потоком с целью выявления по отбрасываемой тени патологического образования. Помогает выявить ранний кариес, когда ни визуально, ни на рентгеновском снимке тот ещё не обнаруживается:

Виды кариеса, особенности их лечения

В большинстве случаев лечение кариеса не представляет сложностей и имеет благоприятный прогноз.

Кариес эмали (кариес в стадии пятна, поверхностный кариес) может быть остановлен реминерализацией, фторированием, импрегнацией отдельных препаратов (Icon). Сверлить зуб и ставить пломбу нет строгой необходимости. Но при немаловажном условии: пациент должен резко улучшить собственную гигиену. Если будет выбран консервативный подход нельзя проводить ультразвуковую чистку до тех пор, пока эмаль не восстановится до нормальной твёрдости – иначе она просто будет снесена ультразвуковой насадкой, и придётся образовавшуюся полость пломбировать.

 

Кариес дентина (он же средний и глубокий кариес по отечественной классификации) уже требует удаления некротизированных тканей, формирования полости и реставрации исходной анатомической формы зуба. "Глубоким" называют кариес, близко подходящий к пульпе зуба.

Практически всегда дентин разрушен в этом случае больше, чем эмаль, и кариозная полость много больше, чем кажется пациенту (по внешнему виду или на ощупь языком).

Больные ткани высверливаются бором. Важным моментом препарирования является иссечение кариозного дентина полностью (иначе существует риск рецидива кариозного процесса). С другой стороны, здоровый дентин лучше максимально сохранить. Для дифференциации одного дентина от другого применяются специальные детекторы кариеса (кариес-маркеры). Это красители, окрашивающие только поражённый дентин.

Формирование полости определяется видом будущей реставрации. Если это будет пломба, особое дополнительное препарирование не нужно – пластичным (до отверждения) композитным материалом можно заполнить полость любой формы. Если же зуб разрушен значительно и планируется восстанавливаться вкладкой или накладкой, то потребуется дополнительное удаление некоторого количества здорового дентина и эмали.  Это необходимо при наличии поднутрений, тонких оставшихся стенках зуба, а также для придания реставрации дополнительной прочности на отдельных участках (прочность повышается путём увеличения толщины реставрации, и, чтобы увеличить эту толщину, приходится на столько же убирать ткани зуба).

Реставрировать утраченные ткани зуба можно несколькими способами. Пломба – самый простой, быстрый и недорогой вариант. Показано пломбирование при небольшом разрушении (до 50% от объёма или площади жевательной поверхности зуба). При разрушении зуба более 50% показано использование вкладки или накладки. При значительном разрушении зуба или большой площади поражения эмали рекомендуется закрывать зуб искусственной коронкой. Вкладки, накладки, коронки – это лабораторные конструкции. Требуется как минимум 2 посещения пациента для лечения зуба. В первый визит зуб препарируется, снимаются оттиски, устанавливается временная пломба или коронка. Во второе посещение реставрация примеряется и, если всё благополучно, цементируется. При необходимости коррекции формы, цвета и пр. окончательная фиксация происходит в следующий визит.

Кариес цемента – наиболее неблагоприятный в плане прогноза. Цемент – это ткань, покрывающая корень зуба, менее минерализованная, чем эмаль. К тому же поддесневое расположение затрудняет обеспечение сухости поверхности зуба, необходимое для современных композитных пломбировочных материалов и материалов, на которые фиксируются ортопедические реставрации. Поэтому при лечении кариеса цемента требуется перевод поддесневой полости в наддесневую. Осуществляется это путём удаления десны, нависающей над дефектом. При значительном распространении кариозного процесса под десну, приходится частично иссекать и костную ткань рядом с поражённым участком. Это не лучшим образом влияет на дальнейшую перспективу функционирования как больного зуба, так и близлежащего к нему. Поэтому обширный поддесневой кариес уже не имеет смысла лечить. Такой зуб рекомендуется удалить, а костную ткань вокруг него максимально сохранить для последующей имплантации.

Приостановившийся кариес лечения не требует (если не смущает эстетический недостаток). Такой подвид встречается редко, когда произошло устранение причины возникновения кариеса. Например, человек, длительное время бойкотировавший личную гигиену, вдруг подружился с зубной щёткой и пастой.  Другой пример остановки кариеса: контактная поверхность зуба после удаления соседнего – труднодоступный ранее участок стал легкодоступным, и темпы негативного воздействия бактерий на эмаль резко замедлились. Если же мириться с таким внешним видом пациент не желает, то подойдут следующие виды его исправления (по степени возрастания сложности, стоимости и финальной эстетики): микроабразивная обработка, реставрация композитным материалом, установка виниров и коронок.

Кариес контактных поверхностей (2,3,4 класс) требует более сложной процедуры лечения, чем локализованный на других поверхностях зуба (1,5,6 класс). Если остальные полости можно запломбировать с избытком, который потом несложно устранить, то контактная поверхность должна быть сразу максимально точно восстановлена. Убрать нависающие края при избытке пломбы или воссоздать контактный пункт при её недостатке потом крайне затруднительно. Поэтому стоимость лечения в этом случае часто выше. Бывают ситуации, когда пломбировочным материалом качественно воссоздать контур контактной поверхности совсем не получается - тогда показана лабораторная реставрация (вкладка или накладка).

Циркулярный кариес – поражение пришеечной области по всему периметру зуба. Причинами такого неблагоприятного развития являются плохая личная гигиена полости рта или/и наличие некоторых соматических заболеваний.

Прогноз лечения не самый благоприятный. Показана реставрация искусственной коронкой. Попытки восстановить утраченные ткани пломбировочным материалом не дают долговременного успешного результата (хотя в первое время пациент, как правило, бывает рад и этому).

Фиссурный кариес затрагивает фиссуры – естественные углубления на видимых поверхностях зуба. Лечение несложное, результат благоприятный. Для профилактики рекомендуется герметизация фиссур в детском возрасте, в течение первого года после прорезывания постоянного зуба.

Лёгкое поражение фиссур (такое как на правом зубе на фотографии) неотложного лечения не требует - риск прогрессирования кариеса в этом случае минимальный. Достаточно будет регулярного (раз в 6 месяцев) наблюдения. 

Кариес молочных зубов в большинстве случаев характеризуется агрессивным течением, быстро переходит в пульпит. Поверхностный кариес молочных зубов останавливается серебрением. Этот метод прост, дёшев, легче всего переносится ребёнком. Но имеет выраженный косметический недостаток: обработанная эмаль чернеет.  При множественном и глубоком поражении зубов маленьких детей (до 4-5 лет) лечат под наркозом за один раз. Часто кариозные полости на контактных поверхностях моляров сразу диагностируют как пульпит, и проводят соответствующее эндодонтическое лечение.

Кариес беременных и кормящих матерей не имеет никаких особенностей. Вопреки глубоко укоренившимся заблуждениям анестезия и рентгенография при лечении беременных не противопоказаны. Противопоказано откладывание лечения до «после родов». См. статью Можно ли делать анестезию при беременности?

Профилактика

На первом месте, конечно же, стоит индивидуальная гигиена полости рта. Ежедневно 2 раза в день (утром после завтрака и вечером после последнего приёма пищи) по 3 минуты. Без фанатизма (так как вполне можно стереть эмаль или вызвать образование клиновидного дефекта), но и не формально. Каждая поверхность зуба должна быть очищена щёткой 10 раз. У передних зубов две поверхности: губная/щёчная и нёбная/язычная; у жевательных - три (к уже названным добавляется окклюзионная). Целесообразность использования зубных нитей, ирригаторов, ополаскивателей на данный момент остаётся под вопросом – строгих доказательств их эффективности пока нет.

Другой важнейший фактор – содержание фтора в организме. Небольшой процент фторапатита Ca₁₀(PO₄)₆F₂ среди молекул гидроксиапатита существенно повышает резистентность зубной эмали. Но фтора не должно быть и слишком много – тогда вместо кариеса зубы будут разрушаться от флюороза (заболевания, вызванного избытком фтора в организме). Основным источником поступления фтора является питьевая вода. Оптимальная концентрация фтора в питьевой воде – 1 мг/л. На большей части территории России эта концентрация значительно ниже. Поэтому для профилактики кариеса большинству населения нашей страны необходимо дополнительное фторирование. Самый эффективный вариант – использование фторсодержащих зубных паст. Другие варианты: покупка бутилированной воды с требуемой концентрацией фтора, употребление фторированной соли, регулярное покрытие зубов фторлаком на приёме у стоматолога. Подробнее о фторировании см. Руководство по фтортерапии.

У детей для профилактики кариеса контактных поверхностей используется также такая процедура как герметизация фиссур. Она должна проводиться в течение года после прорезывания зуба. Именно в это время фиссуры не до конца минерализованы и подвержены повышенному риску развития кариеса. Если прошло больше 2 лет эмаль уже полностью созревает, и вероятность появления кариеса в фиссурах становится такой же, как и на остальных участках зуба. В настоящее время доказана эффективность только у 6-х постоянных зубов.