Вкладка

Вкладка - лабораторная реставрация, цементируемая в зубе.

Терминология

"Вкладка" - семантический перевод на русский язык английского "inlay". Это реставрация, окружённая 2-4  стенками, при сохранившихся буграх зуба. В более широком смысле к вкладкам также относят английские "onlay", "overlay" и "pinlay". Однако, для "onlay" и "overlay" в последнее время чаще употребляется термин "накладка". Для "pinlay" пока в русском языке устойчивого эквивалента не имеется, поскольку конструкция эта мало распространена. Наличие штифта роднит её некоторым образом с "культевой вкладкой". Культевая вкладка - это лабораторная реставрация, восстанавливающая не анатомическую форму зуба, а лишь культю для будущего перекрытия её коронкой. Для краткости многие российские стоматологи также именуют её просто "вкладкой". Поэтому в данной статье под "вкладкой" мы будем рассматривать коронковую реставрацию типа "inlay", культевая вкладка так и будет называться полным именем, а про накладки есть отдельная статья.
Ещё один особый вид вкладки - вкладка CEREC. Главная её особенность в том, что зубной техник и зуботехническая лаборатория  при её производстве отсутствуют - их роли на себя примеряют сам стоматолог и его кабинет. Но по остальным признакам вкладка CEREC является полноправным представителем данного семейства.

Показания

Вкладка показана при значительном разрушении витального зуба (около 1/2 жевательной поверхности), трудности восстановления контактного пункта или контактной поверхности пломбой.
Культевая вкладка показана при значительном разрушении депульпированного зуба, когда сохранившихся стенок зуба менее двух-трёх и/или толщина этих стенок менее 1,5-2 мм.

Противопоказания

Вкладка противопоказана при значительном разрушении жевательных бугров, повышенной стираемости, бруксизме.
Культевая вкладка противопоказана при полном разрушении коронковой части зуба. В этом случае для благоприятного долгосрочного прогноза необходимо хирургическое либо ортодонтическое удлинение коронковой части зуба.

Материалы

Золото - лучший материал вкладок для пациентов без эстетических запросов. Надёжность и долговечность проверена более чем вековой историей применения. Для вкладок используется мягкое золото высокой пробы. Такое золото завальцовывается по краям реставрации, препятствуя проникновению бактерий в цель между вкладкой и зубом.
Керамика - материал, обладающий превосходными эстетическими свойствами. Однако, хрупок - требует большего препарирования зуба (по сравнению с золотом) для снижения риска переломов и сколов (которые могут время от времени происходить).  Как и золотые, керамические вкладки - достаточно не дёшевы. Полевошпатная керамика, E.max, оксид циркония - наиболее распространённые компоненты керамических вкладок.
Композит - менее дорогостоящий материал с хорошей эстетикой. Твёрдость его ниже, чем у керамики и эмали собственного зуба - поэтому истираются со временем такие вкладки больше. Может незначительно терять цвет (темнеть) со временем. За счёт меньшей хрупкости, реже встречаются сколы (чем у керамики).
Керамокомпозит - комбинированный материал, ближе по свойствами к композиту, чем керамике. Твёрдость и цветовая стабильность выше, чем у композита, но ниже, чем у керамики.

Культевые вкладки бывают металлические (золотой, кобальт-хромовый, никель-хромовый, серебряно-палладиевый и др. сплавы), керамические (оксид циркония) и комбинированные (металл, облицованный керамикой). Металлические культевые вкладки наиболее прочные и долговечные. Значимой разницы между сплавами нет. Подробнее о свойствах стоматологических сплавов см. Выбор сплава для металлокерамической коронки. По соотношению цена/качество для культевых вкладок оптимальным материалом является хром-кобальтовый сплав. Просто лучшим (если не обращать внимания на цену) - золотой.

Соблюдение показаний, корректная форма и точность изготовления существенно больше влияют на успешность реставрации, чем металл-ингредиент. Культевые вкладки из оксида циркония и металлические, облицованные керамикой, позиционируются как необходимость создания походящей по цвету культи для последующего восстановления зуба цельнокерамической коронкой.  Но в настоящее время не является проблемой перекрыть металлическую культевую вкладку безметалловой коронкой, создав при этом превосходную эстетику. Культевые вкладки из оксида циркония крайне неприятны тем, что способны ломаться, и достать обломки штифта в канале чрезвычайно сложно. Подробнее см. статью Почему противопоказаны вкладки из оксида циркония.

Технология изготовления

Для изготовления вкладок (как и любых других лабораторных конструкций)необходимо как минимум 2 посещения. Вкладки CEREC не исключение, только оба визита происходят в один и тот же день (с интервалом в 1-2 часа).
В первое посещение доктор препарирует зуб, снимает оттиски, устанавливает временную пломбу или вкладку. Во второе - готовую реставрацию примеряет во рту, корректирует и, если она полностью устраивает врача и пациента, фиксирует на цемент. Если что-то не понравилось, вкладка возвращается в зуботехническую лабораторию на доработку (вкладку CEREC корректирует сам стоматолог), а её сдача переносится на следующее посещение.
Изготовление культевой вкладки может происходить точно так же, но доктор может и сам смоделировать её прямо во рту из пластмассы или воска. Тогда не нужен этап снятия оттисков, в лаборатории культевую вкладку сделают по полученной модели.

Особенности изготовления

Для хорошей ретенции стенки вкладки должны быть приблизительно параллельны. Кариозная полость никогда не бывает подобной формы. Практически всегда встречаются поднутрения. При постановке пломбы пломбировочный материал вносится в полость в пластическом виде, поэтому поднутрения не только не представляют никакой проблемы, но наоборот - помогают удержанию затвердевающей в последствии реставрации. Вкладка же должна быть помещена в отпрепарированную полость уже в твёрдом состоянии поэтому поднутрения необходимо устранять. Сделать это можно двумя способами: либо убрать здоровые ткани зуба над поднутрением, либо запломбировать поднутрение пломбировочным материалом. Первый вариант дешевле, но инвазивнее. Второй удорожает лечение, но максимально бережно обходится с зубом.

Керамические вкладки могут изготавливаться двумя методами: послойного нанесения керамики или раскрашивания монохромного блока. Первый вариант эстетичнее и дороже. Как в собственном зубе разные слои эмали и дентина имеют персональный цвет, так и в выполненной таким образом вкладке осуществляется их цветовое воссоздание. Раскрашенная вкладка также может выглядеть очень симпатично, но тут требуется совсем колоссальный талант зубного техника.
Вкладки CEREC вытачиваются из фабричного блока керамики, а затем раскрашиваются. Стоматолог может, конечно, преуспеть в этом деле лучше зубного техника, но всё-таки это две разные профессии, и таких уникумов, способных одинаково превосходно работать и врачом, и зубным техником - немного. Если требования пациента к эстетике вкладки невысокие плюс имеется дефицит времени - вкладку CEREC можно назвать оптимальным выбором.

Культевые вкладки бывают монолитными и разборными (составными). Разборные вкладки изготавливаются для многокорневых зубов. Дополнительный штифт, непараллельный пути введения вкладки, значительно увеличивает ретенцию культевой вкладки. Но необходимость в его применении возникает не так часто: у моляров и одноштифтовая вкладка чаще всего неплохо удерживается, а у премоляров дивергенция каналов в большинстве случаев слабо выражена или отсутствует. Использование третьего и четвёртого штифта совершенно не рационально.
Для культевой вкладки важнейшим параметром является длина внутриканального штифта. Культевая вкладка с коротким штифтом часто расцементируется и может сломать корень. Оптимальная длина штифта - от 1/2 до 2/3 длины корня и не менее высоты внутрикоронковой части культевой вкладки.