Почему выпадают пломбы?

Основных причин выпадения пломб из зуба пять: 1) пломбировочный материал низкого качества; 2) неквалифицированная работа стоматолога по препарированию кариозной полости или нарушение технологии установки пломбы; 3) расширение показаний (игнорирование противопоказаний) к реставрации зуба пломбированием; 4) чрезмерная нагрузка; 5) продолжение действия этиологического фактора, вызвавшего разрушение зуба (в первую очередь относится к пломбированию зубов при клиновидных дефектах).

1. Пломбировочный материал низкого качества

Очевидно, что если пациент любит самого себя, то выбирать он должен только лучший вариант пломбировочного материала. Сегодня пломбы стоят не так дорого, чтобы люди даже со скромным достатком не могли поставить себе светоотверждаемую композитную пломбу. 5000 рублей или около того – явно не та стоимость, ради которой нужно месяцами отказывать себе в самом необходимом, чтобы скопить на хорошую пломбу. Тем не менее русскоязычный сегмент интернета пестрит всевозможными статьями, сравнивающими различные классы пломбировочных материалов, где наравне с гелиокомпозитами уделяется столько же внимания устаревшим видам (цементам, пластмассе, «химическим композитам»). В то время, как уже несколько десятилетий в цивилизованном мире выбор ставится между подвидами самих светоотверждаемых композитов (они также между собой различаются по качеству от низкого до отличного), у нас ещё задают вопросы «какую ставить пломбу световую или обычную».

Цементные пломбы: низкой прочности, адгезия к зубу минимальная, некоторые частично рассасываются в слюне. Пластмассовые пломбы: имеют чудовищную усадку, накапливают микроорганизмы, способствуют развитию кариозных тканей по периметру (из-за чего и выпадают – вместо твёрдых стенок окружающий дентин становится мягким и удерживать пломбу перестаёт). Композиты «химического» отверждения, хоть и много лучше предыдущих классов материалов, всё же сильно уступают световым: высокая усадка, плохая адгезия между слоями (когда не удаётся поставить пломбу одной порцией)

Ни о каких «обычных» пломбах даже и помышлять не стоит, чтобы потом не задаваться вопросом-заглавием данной статьи. Только светоотверждаемую. Из фотополимеров желательно выбирать самые лучшие. Подробнее см. Какой пломбировочный материал самый лучший?

Пломбировочный материал может быть и с истёкшим сроком годности или с нарушениями условий хранения, но тут уж пациент бессилен что-либо проконтролировать. Остаётся только надеяться на порядочность доктора.

2. Неквалифицированная работа стоматолога

Одной из наиболее часто встречающихся причин выпадения пломб – развитие вторичного кариеса вокруг неё. А кариес рецидивирует часто вследствие неполного удаления некротизированных тканей перед реставрацией зуба. Это достаточно распространённая стоматологическая ошибка. Далеко не каждый доктор использует в работе кариес-маркеры (позволяющие отличить здоровые ткани зубы от поражённых).

Другая распространённая ошибка – нарушение адгезивного протокола. Прежде чем поставить пломбу, полость протравливают кислотой (для придания микрошероховатости) и покрывают тонким слоем адгезива (чтобы пломба не просто механически держалась, а была приклеена к зубу). Попадание слюны, воды, недостаточное удаление излишков адгезива или, наоборот, чрезмерное выдувание – есть несколько технических причин несостоятельности адгезии, заканчивающихся в будущем утратой пломбы.

Использование коффердама существенно повышается прочность прикрепления материала к зубу. Поскольку защищает реставрируемый зуб не только от слюны, но и от влажного выдыхаемого пациентом воздуха (водяной пар из которого конденсируется на стенках кариозной полости, не давая хорошенько прилипнуть адгезиву). Отказ от коффердама – одна из причин более раннего выпадения пломб.

3. Расширение показаний к пломбированию зуба

Очень многих пациентов удивляют, а некоторых даже возмущают заявления стоматолога о необходимости вместо пломбы реставрировать зуб более надёжной конструкцией – коронкой или вкладкой (накладкой). Непонимание доходит до подозрения доктора в некомпетентности или в «разводе» на дорогостоящую реставрацию. «Почему нельзя нарастить зуб пломбой?» - искренне негодуют особенно те, у кого до этого несколько лет на том же месте простояла пломба. Доходит до того, что пациент убегает в соседнюю клинику, где «добрый» доктор спасает его зуб от коронки (иной раз взяв за «наращивание» или «художественную реставрацию» сумму, мало отличающуюся от лабораторной реставрации), а затем, года через два пломба выпадает или отламывается снова.

Существуют медицинские показания и противопоказания. Они не зависят от желания врача или пациента. Для пломб показанием к установке является незначительное разрушение зуба. В первом приближении можно сказать: незначительное – это менее половины объёма коронковой части зуба (хотя на самом деле всё несколько сложнее – учитывается площадь утраченной жевательной поверхности, затронуты ли бугры или режущий край, заходит ли кариес под десну, насколько сложно восстановить контактные пункты и пр.). Если зуб разрушен больше – пломба противопоказана. Конечно, может повезти, и обширная пломба продержится на зубе много лет, но удержание в зубе – не единственное требование к пломбе. Она должна ещё восстанавливать жевательную функцию, иметь плотный контактный пункт (чтобы не застревала пища между зубами) и пр.

Выпадение «пломбы на штифте» - это и вовсе прямое следствие нарушений показаний. «Пломба на штифте» как минимум должна быть перекрыта и защищена искусственной коронкой, а как максимум, возможно, зуб разрушен был настолько, что сохранять его было противопоказано ещё тогда, до штифтования.

Почему одни стоматологи идут на поводу у пациента и осуществляют его мечту нарастить зуб без коронки, а другие упрямятся и отказывают в этом? Нет, не потому, что первые – добрые, а вторые – злые и жадные. Просто «спасатели безнадёжных зубов» согласны и на «шерсти клок», лишь пациент остался и не убежал к другому врачу. К тому же часто пломбы и коронки делают разные специалисты: стоматолог-терапевт и стоматолог-ортопед соответственно. Причём лечение кариеса – это вотчина терапевта, ему не всегда хочется отправлять пациента к другому специалисту, лишая себя хлеба насущного. Вот и лепятся пломбы. Хоть на весь зуб целиком – вылепить-то можно любой объём пломбы.

При мелких сколах эмали на режущем крае пломбы плохо держатся. В этом случае также пломбирование противопоказано, но вместо него можно сделать простое пришлифовывание эмали, ничего не реставрируя.

4. Чрезмерная нагрузка

Механическая травма, конечно, способна заставить выпасть не только пломбу, но и зуб целиком. Но следует отметить и менее явные, но более коварные ситуации. Например, несколько лет назад пломба была поставлена из хорошего материала, с полным соблюдением технологии, строго согласно показаниям, а за эти годы в полости рта произошли изменения – другие зубы были удалены. Если протезирования не последовало, то та же пломба начала работать не только за себя, но и за отсутствующих соседей. Это повышает нагрузку на неё и риск выпадения. 

5. Продолжение действия этиологического фактора, вызвавшего разрушение зуба

При кариесе пломба не только восстанавливает утраченные ткани, но и предупреждает дальнейшее его прогрессирование (если правильно поставлена). При клиновидном дефекте это происходит не всегда. Тем не менее часто именно пломба является оптимальным способом решения проблемы на некоторое время при данном заболевании. Это как раз тот случай, когда вины стоматолога может не быть, и следует спокойно воспринимать такую неприятность. Подробнее см. Лечение клиновидного дефекта.